«Einige Kinder können mit ihrem Frust nicht umgehen»

Der Diagnose Disruptive Mood Dysregulation Disorder, kurz DMDD, liegt eine Störung der Emotions­regulation zugrunde. Sie beschreibt Kinder mit dauerhaft trauriger und gereizter Stimmung und dadurch bedingten Wut- und Impulsdurchbrüchen.

Diese Kinder sind leicht reizbar, sehr impulsiv, was sich in regelmässigen Wutausbrüchen entlädt. Darüber hinaus sind sie oft traurig und unglücklich.

Höchstwahrscheinlich nicht. Die Kriterien für die Diagnose DMDD sind sehr hoch angesetzt. So müssen die Wutausbrüche ein Jahr und länger und mindestens dreimal pro Woche stattfinden. Zwischen diesen Anfällen ist die Stimmung beim Kind dauerhaft gereizt oder wütend, die meiste Zeit des Tages, nahezu jeden Tag.

Am häufigsten wird die Diagnose bei den Sechs- bis Neunjährigen gestellt. Dort geht man davon aus, dass drei von 100 Kindern betroffen sind. Dabei beziehen wir uns auf Erhe­bungen aus den USA. Bei den Neun- bis Zwölfjährigen sind es, je nach Studie, ein bis drei Prozent. Aufgrund anderer diagnostischer Konzepte in Europa dürften hierzulande jedoch weniger Kinder diese Diagnose gestellt bekommen als in den USA. Bei unter Sechsjährigen wird nicht empfohlen, die Diagnose zu stellen.

Im Vorschulalter kann man davon ausgehen, dass Wutausbrüche, sogar mehrmals am Tag, völlig altersentsprechend und normal sind. Und man wollte vermeiden, altersgerechtes Verhalten zu pathologisieren.

Das ist richtig. Die Impulsivität nimmt entwicklungspsychologisch vom Kindes- zum Jugendalter hin ab und die kognitive Kontrolle über Affekte und Impulse nimmt zu. Man geht davon aus, dass sich zuerst die Fähigkeit zur Inhibition, des Sich-zurückhalten-Könnens, und dann mit der Zeit die kognitive Anpassungsfähigkeit ausbildet.

Schon im Kleinkindalter merkt ein Kind: Mama sagt ständig Nein, jetzt tue ich dieses oder jenes nicht, obwohl ich grosse Lust dazu habe. Im Kindergarten sind dann bestimmte Regeln zu befolgen, die Forderungen der Gesellschaft nehmen zu. Und ein Kind schafft es mehr und mehr, die Situation, die nicht dem entspricht, was es sich vorgestellt hat, auszuhalten beziehungsweise seine Wünsche und Bedürfnisse anzu­passen. Diese Fähigkeit bildet sich im Alter von etwa fünf oder sechs Jahren aus.

Stellen Sie sich vor, Ihre Tochter soll die Hausaufgaben machen. Sie versprechen ihr ein Eis, wenn sie die Aufgaben zügig und sorgfältig erledigt. Ihre Tochter freut sich darauf. Dann merken Sie aber, dass Sie gar kein Eis mehr im Haus haben, und bieten ihr stattdessen einen Keks an. Die Tochter willigt ein. Ein Keks ist zwar nicht das, was sie sich erhofft hat, aber auch okay. Diese Reaktion erfordert eine mentale Flexibilität, die viele Drei- oder Vierjährige noch nicht haben.

Bei vielen psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter wie ADHS oder oppositionellem Trotzverhalten, bei dem Kinder sehr empfindlich sind und schnell verärgert reagieren, spielen Probleme in der Affektregulation eine Rolle, so auch bei DMDD.

Alle Kinder müssen lernen, mit Frustrationsmomenten umzugehen, nicht wütend zu werden, wenn sie etwas nicht bekommen oder ihrem Wunsch nicht sofort entsprochen wird. Kinder, die zu DMDD neigen, können dies aber nicht beziehungsweise nur sehr bedingt, auch im späteren Kindesalter nicht.

Es gibt noch nicht viele Studien dazu, aber es wurden in der Psychopathologie immer wieder ähnliche Problematiken gefunden. Meist sind es verschiedene Situationen in der Familie, die Stress auslösen: familiäre Belastungen, zwischenmenschliche Schwierigkeiten, Traumata, beispielsweise ausgelöst durch den Tod eines Familienmitgliedes, die Trennung der Eltern. Solche stressauslösenden Situationen können sich auf die Entwicklung eines Kindes auswirken. Man hat beispielsweise in einer Studie ermitteln können, dass eine postnatale Depression der Mutter mit einer höheren Wahrscheinlichkeit verbunden war, an DMDD zu erkranken.

Das ist richtig. In Familien, in denen tendenziell weniger Ressourcen vorhanden sind, treten diese Stressfaktoren vermehrt auf.

Ja, das ist anzunehmen. Das Zusammenspiel der Gene und der Umwelt spielt eine Rolle. Was man gesehen hat, ist, dass Kinder mit DMDD häufig aus Familien kommen, in denen bei den Eltern auch andere affektive Störungen vorhanden sind, Depressionen, Angststörungen. Dadurch, dass die Erkrankung in der Familie liegt, ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Geschwister oder ein Geschwister ebenfalls betroffen ist, erhöht.

Aufgrund der Forschung bei verwandten Störungen nehmen wir an, dass es einen Kreislauf gibt. Die Kinder erleben immer wieder Frustrationen und schaffen es nicht, diese zu regulieren. Darüber hinaus sieht man bei diesen Buben und Mädchen eine erhöhte Tendenz dazu, Bedrohungen oder negative Reize wahrzunehmen. Sie erleben viel Frustration und suchen sich fast selektiv aus ihrem Umfeld Reize aus, die sie negativ beeinflussen. Und das gibt dann einen Kreislauf, der zu noch mehr Frustration und Aggression führen kann. Dieser löst dann Symptome der dauerhaften Gereiztheit und häufige Wutausbrüche aus.

Während meiner Tätigkeit als kli­nische Neuropsychologin ist mir ein Fall begegnet, bei dem ich im Nachhinein wahrscheinlich von einer DMDD ausgehen würde. Die Eltern sind mit ihrer fast siebenjährigen Tochter für eine umfangreiche neuropsychologische Diagnostik im Rahmen der Einschulung zu mir gekommen. Der Einschulung sahen ihre Kindergärtnerinnen, die Ergotherapeutin und die Logopädin ­kritisch entgegen.

Sie hatte die Diagnose ADHS, Aufmerksamkeitsprobleme, aber auch Wahrnehmungsschwierigkeiten und andere kognitive Auffälligkeiten. Weder Eltern noch Lehrpersonen oder Schulpsychologen konnten sagen, was mit dem Kind eigentlich los ist. Das Mädchen war dauerhaft traurig und leicht reizbar, hatte viele und schwerwiegende Wutausbrüche – in den unpassendsten Situationen, wie die Mutter berichtete. Sie war auch nicht beliebt, hat nirgends richtig Anschluss gefunden. Die gesamte Situation war für das Mädchen sehr schwierig.

Es ist mir wichtig, zu betonen, dass diese Kinder nichts falsch machen. Es ist nicht abschliessend geklärt, ob diese Kinder per se Schwierigkeiten im Sozialkontakt haben oder ihre gedrückte Stimmung und die Wutausbrüche andere Kinder abschrecken und sie dadurch als Spielpartner nicht attraktiv sind. Wer will schon mit jemandem spielen, der bei jeder Kleinigkeit in die Luft geht?

Da haben Sie recht. Diese Kinder, die mit sieben oder acht Jahren die Diagnose DMDD bekommen, zeigen in der Regel von klein auf ein Temperament, das in diese Richtung geht. Meist wird das zu Hause in den Familiensystemen noch ertragen, aber dann zum Problem, wenn das Kind in den Kindergarten oder die Schule kommt und in diesem System ständig aneckt und sich nicht anpassen kann. Im schlimmsten Fall sind diese Kinder in einer Regelschule nicht beschulbar.

Leider nein. Die Symptome lassen nach, aber die Probleme für das Individuum nehmen dadurch nicht ab. Die Wutanfälle an sich sind nicht mehr so schlimm, aber es gibt ein erhöhtes Risiko für Probleme im sozialen wie auch im gesundheit­lichen Bereich und in Bezug auf das Risikoverhalten, was sich bis zum Erwachsenenalter durchzieht. Ausserdem besteht eine erhöhte Anfälligkeit für affektive Störungen wie Depressionen oder Angststörungen. Ich würde also eher von einer Symptom­verschiebung sprechen.

Da es noch keine spezifisch für diese Störung entwickelten Behandlungen gibt, orientiert man sich bislang eher an Bausteinen vorhandener Psychotherapieverfahren, beispielsweise aus den Programmen für Kinder mit ADHS oder aus der dialektisch-behavioralen Therapie. So zielt die Psychotherapie meist auf das Verhalten des Kindes ab und bezieht sein Umfeld in der Regel stark mit ein.

Das ist richtig. Die Eltern werden immer in die Psychotherapie miteinbezogen und gecoacht. Ein wichtiger Aspekt ist die Vermittlung von Wissen über Emotionen und die emotionale Entwicklung. Und dann die praktische Seite: Wie verhält man sich im Falle eines Wutanfalls? Wie begleite ich mein Kind da durch? Welche Strategien gibt es für mich als Mutter oder Vater, um die Nerven zu bewahren?

Das sind Fragen, die in einem solchen Eltern-Coaching besprochen werden. Und ich möchte es noch einmal betonen: Um eine solche Diagnose zu bekommen, müssen sehr schwere Ausprägungen dieser Symptome vorliegen. Da reicht es nicht, wenn ein Achtjähriger von Zeit zu Zeit einen Wutanfall hat. Wenn diese nicht ständig vorkommen und das Leben dieses Kindes oder seiner Eltern massiv und nachhaltig beeinträchtigen, sind sie im Rahmen von normativem Verhalten zu sehen.

Deren Kinder nicht an einer solch ausgeprägten Symptomatik leiden? Wichtig scheint mir, die Situation, so wie sie ist, zu akzeptieren, als normal hinzunehmen. Als mein Sohn die ersten Trotzanfälle hatte, war ich erst auch etwas verblüfft und irritiert, habe mich in manchen Situationen umgeschaut und gefragt, wer das jetzt mitbekommt. Das ist anstrengend und mühsam.

Mir persönlich hilft da mein Hintergrundwissen: Das Kind lernt gerade Emotionen zu regulieren. Das ist ein wichtiger Entwicklungsschritt. Es darf jetzt wütend sein! Und ich signalisiere ihm, dass ich es ernst ­nehme und mich nicht abwende. Und ich lasse meinen Sohn auch mal toben, ohne zu versuchen, dieses Verhalten gleich zu unterbinden, was auch mir bei Weitem nicht immer gelingt. Auch ein Achtjähriger oder eine Neunjährige darf wütend werden, auch ein Erwachsener darf das. Das besitzt an sich keinen Krankheitswert.

Sie haben recht. Es gibt andere Entwicklungsauffälligkeiten beziehungsweise Diagnosen, die solche Wutanfälle auslösen können, beispielsweise die Autismus-Spek­trum-Störung. Daher wird bei einer Abklärung auf DMDD genau geschaut, dass diese Symptome keine anderen neurologischen oder somatischen Ursachen haben. Kinder, die eine DMDD diagnostiziert bekommen, haben meist auch eine andere Störung. Bei DMDD sind es je nach Studie fast 90 Prozent der Kinder, bei denen auch eine Störung des oppositionellen Trotzverhaltens belegt ist.

Richtig, wobei diese weniger häufig auftreten. Diese Kinder sind auch leicht reizbar. Doch dieses Symptom der Reizbarkeit ist für die Diagnose nicht notwendig – für DMDD aber schon. Das heisst, die Kinder, die DMDD haben, leiden oft auch unter einer Störung des oppositionellen Trotzverhaltens, weil dort weniger Kriterien erfüllt sein müssen. Aber umgekehrt gilt das nicht. DMDD ist eine sehr schwere Diagnose des Kindesverhaltens.

Auch Lehrer und Therapeuten können Situationen unterschiedlich einschätzen. Und auch wie stark die Belastung vom Kind selbst wahrgenommen wird, ist verschieden. Bei der Diagnosestellung werden in der Regel diagnostische Leitlinien befolgt, in denen die Kriterien für eine bestimmte Störung aufgelistet sind. Wenn ein Kind die Kriterien für eine DMDD erfüllt, ist davon auszugehen, dass der Leidensdruck auf allen Seiten sehr hoch ist.

Was Kinder heute in der Gesellschaft leisten und wie sie sich anpassen müssen, ist ein grosses Thema. Aber die Kinder, über die wir hier sprechen, haben wirklich Schwierigkeiten. Sehen Sie, vor einigen Jahren ist in den USA die Rate an bipolaren Störungen bei Kindern explosionsartig angestiegen, weil man für diese Symptomatik keine bessere Schublade gefunden hat, um in ihrem Bild zu bleiben, als die bipolare Störung.

Doch später stellte man fest, dass DMDD wenig mit der bipolaren Störung zu tun hat und die Kinder teilweise sogar falsch behandelt wurden. Auch wenn man dieses Schubladensystem in seiner Ganzheit kritisieren kann, konnten Studien zeigen, dass es für Kinder auch hilfreich, sogar erleichternd sein kann, die richtige Diagnose zu bekommen. Diese bildet schliesslich auch die Grundlage für die richtige Behandlung.