Winkelfehlsichtigkeit: «Mama, die Buchstaben tanzen!»

Luca findet Lesen doof. Wann immer es geht, drückt er sich davor. Auch das Schreiben fällt ihm schwer. Er verrutscht in den Zeilen, verdreht die Buchsta­ben und macht viele Rechtschreibfehler. Oft  hat er Kopfschmerzen und ist müde. «Musst halt  fleissiger üben», kriegt er oft  zu hören. Doch so sehr er sich auch anstrengt, die Buchstaben «hüpfen» ihm einfach vor den Augen davon. Hilfe be­kommt Luca erst, als bei ihm eine Winkelfehlsichtigkeit als Ursache seiner Probleme entdeckt wird.

Winkelfehlsichtigkeit ist keine Fehlsichtigkeit oder Krankheit im eigentlichen Sinne. «Es handelt sich vielmehr um eine latente Abwei­chung der Augen im Ruhezustand aus der optimalen Position», erklärt Daniel Bruun, Augenarzt und Augenchirurg aus Kreuzlingen TG. «Diese Abweichung kann aber Aus­wirkungen auf das simultane beid­seitige Sehen haben.»

Damit ein dreidimensionales Bild entsteht, müssen die zwei Einzelbil­der, die auf den Netzhäuten der bei­den Augen entstehen, vom Gehirn zu einem einzigen räumlichen Bild verschmolzen werden. Diesen Vor­gang nennt man in der Fachsprache Fusion. «Für eine optimale Fusion sollten die beiden Augen stets gleich ausgerichtet sein», weiss Bruun. «Bei der überwiegenden Mehrheit  finden sich aber in der entspannten Augenstellung von Natur aus kleine Abwei­chungen nach innen oder aussen, seltener auch nach oben oder unten.» Diese Abweichung vom Idealzu­stand nennt man Winkelfehlsichtigkeit.

In der Augenmedizin spricht man auch von Heterophorie oder verstecktem Schielen. «Versteckt deshalb, weil die leichte Fehlstellung nur dann sichtbar wird, wenn sich das Auge im Ruhezustand beendet – beispielsweise bei Müdigkeit oder beim abgedeckten Auge», erklärt der Schielexperte. «Sobald die Augen ein Objekt fokussieren, justiert das Gehirn die Abweichung in Sekun­denbruchteilen nach, sodass die Augen wieder synchron gestellt wer­den.» Anders als ein echtes Schielen fällt das latente Schielen im Alltag deshalb auch nicht auf.

Rund 80 Prozent aller Sehenden haben eine Winkelfehlsichtigkeit. Die meisten Menschen verkraften die ständige Zusatzarbeit, die Gehirn- und Augenmuskulatur für die opti­male Fusion leisten müssen, ohne grössere Probleme. «Ein gewisser Prozentsatz aber entwickelt Anstrengungsbeschwerden, die mitunter massive Auswirkungen auf die Lebensqualität haben können», weiss Bruun.

«Ein deutliches Zeichen für mögli­che Probleme mit dem versteckten Schielen ist, wenn Patienten immer wieder Doppelbilder sehen», sagt Augenexperte Daniel Bruun. «Auch häufige Kopfschmerzen, die vor allem abends auftreten, können ein Hinweis darauf sein.» Bei Kindern zeigen sich zudem Symptome wie häufiges Stolpern, schlechte Orien­tierung im Raum, Probleme beim Verfolgen von bewegten Objekten wie Bällen. Aufgaben, die konzen­trierte Augenarbeit erfordern wie Basteln, Ausmalen oder Ausschnei­den, werden konsequent gemieden.

Betroffene Schulkinder leiden oft  an Konzentrationsschwierigkei­ten und zeigen starke Auffälligkeiten beim Lesen und Schreiben. «Typisch ist, dass die Kinder das Lesen am liebsten vermeiden, bei Aufforderung mit der Nase fast am Papier kleben, nur stockend vorwärtskommen und häufig in der Zeile verrutschen», so Daniel Bruun. «Beim Schreiben können die Linien nicht gehalten werden und die Wörter sind unleserlich und oder  unvollständig.»

Behandelt werden muss eine Winkelfehlsichtigkeit nur, wenn sie Probleme macht. «Ich vergleiche das immer mit leichten X- oder O-Beinen, die ja an sich auch keine Krankheit sind», betont der Schielexperte. «Erst wenn dadurch Beschwerden wie Schmerzen wegen Fehlbelastungen auftreten, muss etwas unternommen werden.»

Um festzustellen, ob die beschriebenen Symptome von einer Überlastung der Augen durch Winkelfehlsichtigkeit herrühren oder eine andere Ursache haben, ist eine sehr ausführliche Anamnese nötig. «Hier braucht man viel Erfahrung und Fingerspitzengefühl, gerade bei Kindern», so Daniel Bruun.

Ausserdem müssen andere mögliche Ursachen wie etwa bestehende echte Fehlsichtigkeiten ausgeschlossen beziehungsweise fachgerecht behandelt werden. «Leider wird diese umfassende und zeitraubende Untersuchung von den Krankenkassen nicht besonders hoch entlohnt», weiss Bruun. «Damit ist sie für viele Augenärzte wirtschaftlich gesehen nicht lukrativ und wird entsprechend vernachlässigt.» 

Aktuell gibt es in der Schweiz und den Nachbarländern nur eine verschwindend geringe Anzahl an Augenärzten, die sich mit dem  Thema Winkelfehlsichtigkeit intensiver beschäftigt. Leidtragende dieser Entwicklung sind betroffene Kinder und Erwachsene, deren Winkelfehlsichtigkeit oft  jahrelang unerkannt und unbehandelt bleibt, weil gängige Untersuchungen keinerlei Auffälligkeiten zeigen.

Ruth Schmid, Mutter von drei Kindern mit Winkelfehlsichtigkeit und Gründerin einer Schweizer Selbsthilfegruppe in Winterthur, hat selbst derartige Erfahrungen gemacht und kennt viele Familien, denen erst nach einem langen Leidensweg mit einer Prismenbrille oder einer Schieloperation geholfen werden konnte. Sie sagt: «Hilfe  finden Eltern von betroffenen Kindern oft  eher beim Augenoptiker als beim Augenarzt.»

In den 1950ern entwickelte der Augenoptikermeister Hans-Joachim Haase eine spezielle Messmethode, bekannt als Mess- und Korrektionsmethodik nach H.-J. Haase – kurz MKH. Früher bekannt unter dem Namen Polatest, wird die MKH heute vor allem von Augenoptikern und einigen wenigen überzeugten Augenärzten angewendet, die sich in der Internationalen Vereinigung für Binokulares Sehen (IVBS) zusammengeschlossen haben. «Bei der MKH wird die Augenstellung mithilfe von Polarisationsfiltern getrennt, aber unter erhaltener Fusion wie beim natürlichen Sehen vermessen», erklärt Fritz Gorzny, Vizepräsident der IVBS und Augenarzt aus Deutschland. Anders als bei gängigen Sehtests sind bei der MKH-Messung dazu beide Augen am Sehvorgang beteiligt. Polarisationsfilter in der Messbrille sorgen dafür, dass trotzdem jedes Auge einzeln gemessen werden kann.

«Bei der Messung selbst muss der Patient dann polarisierte Testbilder analysieren, denen so lange unter­ schiedliche Prismengläser vorge­schaltet werden, bis die Bilder beider Augen subjektiv jeweils auf den schärfsten Punkt beider Netzhäute treffen und das Testbild korrekt anzeigen.»

Ziel der Messung ist, die genaue Abweichung der Augen in soge­nannten Prismendioptrien zu ermit­teln. Mit diesen Werten kann dann eine Prismenbrille gefertigt werden, die die gemessene Abweichung aus­ gleichen und die Augen bei der täg­lichen Seharbeit entlasten soll. «Da sich die Augenmuskeln durch die jahrelange Anstrengung teilweise regelrecht verkrampfen, muss die Stärke der Prismen später gegebe­nenfalls erhöht werden», betont Fritz Gorzny. «In weniger als zwei Prozent der Fälle kann dann die endgültige Prismenzahl so hoch sein, dass eine Schieloperation sinn­voll wird.»

Eine Kritikerin der MKH ist bei­spielsweise Gabriela Wirth Barben, Augenärztin für Schielen und Kinderaugenheilkunde in St. Gallen. Sie bezeichnet Winkelfehlsichtigkeit als Kunstprodukt: «Die Messmethode nach Haase misst Werte in einem durch Polarisationsfilter künstlich erzeugten Zustand, der mit natürli­chem Sehen nichts zu tun hat.» Ausserdem kritisiert Wirth Barben, dass die nachträgliche Erhöhung der Prismen den Schielwinkel künstlich in die Höhe treibe. «Am Ende steht dann eine Schieloperation, die ohne Prismenbrille überhaupt nicht nötig gewesen wäre.»

Ähnlich kritisch äussert sich Véronique Glauser, Präsidentin von Swiss Orthoptics und Dozentin am Zentrum für Ausbildung im Gesundheitswesen in Winterthur. Sie hält die Messmethode nach Haase für zu kurz gegriffen und rät zu zusätzlichen Tests. «Orthoptisten untersuchen als Spezialisten für beidseitiges Sehen das Zusammen­spiel beider Augen unter natürlichen Bedingungen und führen dazu nicht nur einen, sondern unterschiedliche Tests durch», erklärt Véronique Glauser. 

Einig sind sich Befürworter und Kri­tiker, dass vor der Behandlung einer Winkelfehlsichtigkeit immer erst alle anderen möglichen Ursachen für die Beschwerden fachkundig ausge­schlossen werden müssen. Véro­nique Glauser rät, dabei auch das soziale Umfeld des Kindes zu beach­ten. «Eine Scheidungssituation, Er­wartungsdruck der Eltern oder Mob­bing in der Schule können ebenfalls zu Kopfschmerzen und Schulversa­gen führen.» Erst dann empfiehlt Wirth Barben, sich zur weiteren Abklärung an eine Klinik mit orthoptischer Abteilung oder einen mit Kindern erfahrenen Augenarzt zu wenden, der mit einem Orth­optisten zusammenarbeitet.

Fritz Gorzny hält Augenoptiker, die nachweislich Erfahrung auf dem Gebiet der Winkelfehlsichtigkeit haben und mit Prismenbrillen arbeiten, für die geeigneten An­sprechpartner. Bruun bietet seinen Patienten nach der Messung ver­suchsweise eine Prismenleihbrille an. Bessern sich die Beschwerden damit nicht, liegt die Ursache woanders und der Patient kann die Brille einfach wieder zurückgeben.

• Zeitweiliges Doppelbildsehen 
• Kopfschmerzen vorallem abends 
• Konzentrations­schwierigkeiten 
• Bei kleinen Kindern auch Bauchschmerzen
• Stolpern, gegen Hindernisse laufen, Probleme beim Ballfangen
• Vermeidung von Basteln, Ausmalen, Ausschneiden 
• Probleme beim Lesen: Zeilenspringen, stockendes Lesen, schnelle Ermüdung 
• Probleme beim Schreiben: krakelige Schrift, Zeilen werden nicht gehalten, Buchstaben werden verdreht

Die Gläser einer Prismen­brille sind prismatisch. Damit sehen sie aus wie zwei rund geschliffene Keile. In der Augenheilkunde werden Prismengläser bei bestimmten Schielerkrankungen ein­gesetzt, um Doppelbilder zusammenzuführen. Bei einer Winkelfehlsichtigkeit sollen sie die gemessene Abweichung des Auges im Ruhezustand ausgleichen. Durch den Mehr­aufwand sind Prismenbrillen teurer als normale Brillen, und die Gläser sind schwerer.

• Die Schweizer Selbsthilfegruppe Winkelfehlsichtigkeit trifft sich nicht mehr aktiv, betreibt aber unter www.winkelfehlsichtigkeit.org eine eigene Webseite. 
• Die Deutsche Selbsthilfegruppe Winkelfehlsichtigkeit ist noch aktiv und bietet unter www.shgwf.de/cms/ Infos und Adressen von Ansprechpartnern in Deutschland, Österreich und der Schweiz. 
• Forum: Erfahrungsaustausch Binokularsehen Unter www.optometrieonline.de/forum/5 können sich Betroffene austauschen.
•  IVBS – Internationale Vereinigung für binokulares Sehen Eine Vereinigung von Augenoptikern und Augenärzten, die sich auf Winkelfehlsichtigkeit spezialisiert haben. www.ivbs.org