Entzündete Mandeln – operieren oder abwarten? 

Tim schnarcht. Es ist nicht mehr das süsse Schnauben des Kleinkinds – der Sechsjährige schnarcht so laut, dass ihn die Eltern im Nebenzimmer hören. Er erholt sich auch nicht mehr richtig in der Nacht und ist in der Schule dauernd müde. Seiner Mutter fällt auf, dass er nur noch durch den Mund atmet und manchmal nicht richtig hört.

Sie geht mit Tim zum Kinderarzt. Nach einem Blick in den Mund ist alles klar: Die Mandeln sind riesengross – zu gross, um im Schlaf geräuschlos zu atmen. Die ebenfalls vergrösserten Rachenmandeln verdecken bereits den Verbindungsgang zum Ohr.

Der Kinderarzt überweist Tim zum Hals-, Nasen- und Ohrenspezialisten. «Höchste Zeit!», so sein Befund, «die Atempausen in der Nacht können bei Kindern die Entwicklung verzögern.» Die Befürchtung der Mutter, Tim höre wegen seines Schnarchens auf zu atmen, entkräftet er.

«Die Verlegung der oberen Atemwege ist heutzutage die Hauptindikation für eine
Mandeloperation», sagt HNO-Ärztin Claudine Gysin von der Universitätskinderklinik Zürich. Anfang des 20. Jahrhunderts war das noch anders: Die Mandeln wurden damals fast ausschliesslich wegen Infekten entfernt, und zwar so häufig, dass bei Kindern die Hälfte aller Operationen Tonsillektomien waren, so der Fachbegriff.

Als in den Fünfzigerjahren die Antibiotika aufkamen, änderte sich das. «Rezidivierende Tonsillitiden sind auch noch heute eine Indikation zur Operation, aber eine wohl überlegte», sagt Claudine Gysin.

Laut fachlichen Richtlinien werden Mandeln erst entfernt, wenn Kinder fünfmal im Jahr während zwei Jahren oder mehr als dreimal pro Jahr während drei Jahren an dokumentierter Streptokokken-Angina erkranken. Für Patienten mit zusätzlichen systemischen Erkrankungen gelten laut Claudine Gysin andere Empfehlungen. 

Probleme, weil die Mandeln fehlen, gibt es keine. «Es ist wissenschaftlich belegt, dass Kinder ohne Mandeln keine gehäuften Infekte der Atemwege haben», bestätigt auch Vladeta Radivojevic, der in Zürich eine HNO-Praxis führt. 

Die Mandeln gehören zum Immunsystem, das Krankheitserreger bekämpft. Es gibt die paarigen Rachenmandeln sowie die Gaumen- und Zungengrundmandeln, von denen es jeweils nur eine gibt. Sie bilden mit ihrem schwammartigen Gewebe, in dem Bakterien und Viren hängen bleiben, eine Art Schutzwall, denn Mund und Nase sind ja ständig mit der Aussenwelt in Kontakt.

Im Kindesalter bilden die Tonsillen Antikörper, sie helfen bis zum 12. Lebensjahr mit, das Immunsystem aufzubauen. «Viele Kinder haben vergrösserte Rachenmandeln», sagt Claudine Gysin. «Der Peak liegt bei den Rachenmandeln im 4. bis 5. Lebensjahr, bei den Gaumenmandeln im 6. bis 7.» Die Tonsillen können aber auch selber zum Problem werden, wenn sie ständig entzündet sind. «Kinder, die immer wieder an Angina leiden », sollten dem Spezialisten überwiesen werden», sagt auchVladeta Radivojevic. 

Bei richtiger Indikation könnten Kinder von einer Mandeloperation profitieren: «Es gibt Kinder, die wegen den Mandeln krank sind. Sind diese dann draussen, werden sie wieder gesund.»

Bevor überhaupt von einer Operation gesprochen wird, braucht es verschiedene Untersuchungen wie beispielsweise die endoskopische Untersuchung des Nasen-Rachen- Raums, Hörtests oder Druckmessungen. «Dazu erheben wir immer eine umfassende Anamnese», sagt Radivojevic.

Bei Kindern mit vielen Mandelentzündungen ist eine vollständige Dokumentation der Infektionen nötig, bei solchen mit vergrösserten Mandeln manchmal auch eine Schlafabklärung. Beide Ärzte betonen, dass eine Operation sorgfältig abgewogen werden muss.

Eine Mandeloperation ist sehr schmerzhaft. Auch können heftige Nachblutungen auftreten. Dieses Risiko besteht während den ersten 10 bis 14 Tagen. «Gaumen- und Rachenmandeln werden oft kombiniert operiert, Rachenmandeln können auch alleine entfernt werden» sagt Radivojevic. 

Eine Tonsillektomie erfolgt stationär in Vollnarkose. Die meisten Kinder sind bei dem Eingriff zum ersten Mal im Spital. Wegen dem Blutungsrisiko gibt es in der postoperativen Zeit keine feste Nahrung, auch Sport ist verboten. Die Kinder bekommen Breikost, Joghurt und viel Glace.

Trotz der heutigen Zurückhaltung ist eine Mandeloperation bei einer klaren Indikation sinnvoll. «Vor allem Kinder, die wegen zu grossen Tonsillen eine Schlafapnoe haben, blühen nach einer OP richtiggehend auf», sagt Radivojevic. Er befürwortet auch bei wiederholten Anginen eine Abklärung: «Statt ein Kind über Jahre mit Antibiotika zu behandeln, lohnt es sich, abzuklären, ob eine Operation etwas nützen könnte.»

Claudine Gysin empfiehlt, die Indikation immer gut abzustützen: «Am Zürcher Kinderspital werden im Jahr 150 bis 200 Tonsillektomien durchgeführt, die meisten davon bei sehr kleinen Kindern, aber auch bei Säuglingen oder bei Kindern, die noch an anderen Krankheiten leiden.»

Gysin betont die wichtige Rolle der Eltern – nicht nur für den Eingriff, sondern auch bereits für die Entscheidungsfindung. Das sei nicht immer einfach: «Auf der einen Seite haben wir die Operation, die bei guter Indikation Nutzen, aber auch ihre Risiken hat, auf der anderen Seite haben wir in vielen Fällen auch Spielraum, um abzuwarten, was sich auswächst.» Für dieses Abwägen und Entscheiden brauche es einen guten Dialog mit den Eltern.

Vergrösserte Rachenmandeln behindern die Nasenatmung. Die Kinder atmen dann immer durch den Mund und schnarchen auch. Bei vergrösserten Gaumenmandeln schnarchen die Kinder massiv, dies kann zu einem Atemnotsyndrom führen – dem sogenannten Schlafapnoesyndrom. Meistens sind sowohl die Rachen- als auch die Gaumenmandeln vergrössert. 

Dies betrifft vor allem die Gaumenmandeln. Sind diese entzündet, haben die Kinder Halsschmerzen, Schluckbeschwerden und Fieber. Bei ständig wiederkehrenden Anginen kann es zu eitrigen Mittelohrentzündungen, Hörstörungen und in seltenen Fällen zu Defekten des Trommelfells kommen.

• vergrösserte Rachen- oder Gaumenmandeln, die die oberen Atemwege einengen 
• wiederkehrende Entzündungen der Mandeln 
• systemische Krankheiten 

Die Gaumenmandeln liegen paarig zwischen vorderem und hinterem Gaumenbogen. Das mandelförmige Gewebe gehört zum lymphatischen Rachenring, wie auch die Rachenmandel, die am Rachendach liegt. Zudem gibt es noch die Zungengrundmandeln, die, wie der Name sagt, an der Oberfläche des hinteren Zungendrittels liegen.