Susanne Walitza, perché così tanti scolari prendono il Ritalin?

Un vecchio edificio vicino a Hegibachplatz a Zurigo: scale scricchiolanti, grandi finestre e una stanza decorata con stucchi, che ospita la Direzione della Clinica di Psichiatria e Psicoterapia infantile e adolescenziale. «Un gioiello», dice Susanne Walitza. «Ma non la uso solo per me. Qui teniamo le nostre riunioni», sottolinea la professoressa di psichiatria infantile e adolescenziale, passando la mano sul piano del tavolo bianco. Quel giorno rilascerà un'intervista a Fritz+Fränzi.

Signora Walitza, a quanti bambini e ragazzi viene prescritto il Ritalin in questo Paese?

Si stima che il cinque per cento di tutti i bambini e gli adolescenti in Svizzera sia affetto da disturbo da deficit di attenzione e iperattività, o ADHD in breve. Circa la metà di loro viene trattata con il principio attivo metilfenidato, contenuto ad esempio nel farmaco Ritalin. Il Ritalin è la prima scelta per il trattamento farmacologico di questo disturbo.

Nel 2018 il numero di studenti che assumevano psicostimolanti è quasi raddoppiato rispetto al 2006. Come si spiega questo rapido aumento?

L'aumento delle prescrizioni è avvenuto principalmente negli anni tra il 2002 e il 2010. Si presume che in questi anni la situazione dell'offerta sia migliorata, soprattutto nei centri urbani, e che da allora siano aumentati gli psichiatri infantili e dell'adolescenza, gli psicoterapeuti e i pediatri specializzati nell'ADHD. È aumentata anche l'informazione sulla malattia.

Quindi è stata destigmatizzata in una certa misura?

Sì, in modo che un maggior numero di bambini si rivolgesse a medici e psicoterapeuti infantili e adolescenziali. Dopo il 2010, i numeri si sono stabilizzati. Sono addirittura in leggero calo. In altre parole, credo che abbiamo raggiunto il livello di cura necessario. L'ADHD è un disturbo molto comune e ben studiato.

Questo è stato ereditato nel 70-80% dei casi?

Corretto. Tuttavia, nonostante la consapevolezza che l'ADHD è altamente ereditaria, non disponiamo di un metodo di esame biologico o di biomarcatori che possano sostituire il complesso esame clinico indicato quando si sospetta l'ADHD. Anche se alcuni fornitori offrono già strumenti diagnostici corrispondenti: L'ADHD non può essere rilevato nel sangue o con una misurazione delle onde cerebrali (elettroencefalografia EEG).

L'ADHD è un disturbo molto ben studiato.

Lei parla di sintomi dipendenti dal contesto. Che cosa significa?

Come ho detto, sappiamo che l'ADHD è ereditaria. Tuttavia, la misura in cui il disturbo si manifesta nei singoli casi dipende molto dall'ambiente e dalla società. Quanto più rigido è il sistema scolastico e quanto più eterogenea è la classe, tanto più difficile è per il bambino con ADHD. Poiché possiamo influenzare relativamente bene i fattori ambientali, essi rappresentano uno dei punti di partenza più importanti nel trattamento.

In che modo?

Questo inizia con la consulenza e la formazione dei genitori e si estende agli interventi a scuola. Ad esempio, oggi esiste un corso di formazione specifico per l'ADHD per gli insegnanti della scuola primaria, che comprende elementi come la gestione della classe e la gestione dei bambini con ADHD e dei loro genitori. Oggi siamo molto più illuminati, abbiamo genitori e insegnanti impegnati e quindi molto più potenziale per utilizzare le possibilità di trattamento - senza farmaci. Solo quando la situazione del bambino a scuola non migliora, il bambino è il costante capro espiatorio o diventa depresso perché non riesce a esprimere il suo potenziale, gli esperti e i genitori raccomandano i farmaci.

«La malattia è un'invenzione dell'industria farmaceutica». Questa è probabilmente la critica più diffusa alla diagnosi di ADHD. Esperti come il neurobiologo e ricercatore del cervello tedesco Gerald Hüther consigliano ai genitori di fare di più con i loro figli nella natura, di creare e sperimentare insieme, invece di ricorrere ai farmaci.

Mi piace molto quando i genitori portano i loro figli nella natura, nella foresta. Oggi sappiamo che l'urbanizzazione attiva i disturbi mentali. Ma se un bambino gioca nella foresta ogni giorno per un mese, costruendo capanne e così via, avrà comunque l'ADHD. Nella foresta non ha queste esigenze che causano il disturbo.

Il bambino non deve stare fermo ad ascoltare per un'ora o due.

È vero. In passato eravamo costantemente in movimento ed era un vantaggio riconoscere immediatamente qualsiasi potenziale pericolo. Oggi non è più così, perché il nostro sistema è molto orientato all'ascolto. Tuttavia, a mio parere, l'insegnamento frontale per diverse ore non è solo difficile e meno efficace per i bambini con ADHD. Queste richieste sono anche stressanti per i bambini con ADHD.

Quindi le condizioni sociali per i bambini impulsivi e disattenti erano migliori 40 o 50 anni fa.

Questo può essere il caso dei casi lievi. I bambini gravemente colpiti sono molto indietro rispetto alle loro reali capacità intellettive in termini di prestazioni e di integrazione sociale. Vengono quindi mandati in una scuola speciale, e questo è tragico. Ma non fraintendetemi, anch'io sostengo che non dovremmo interpretare e trattare prematuramente come un disturbo il comportamento dei bambini, che è molto dipendente dalle situazioni, e le loro fasi di sviluppo variamente rapide, anche per quanto riguarda la concentrazione e l'iperattività, ma piuttosto imparare ad apprezzarli come comportamenti normali, sani e diversi. Questa visione delle cose significa che la valutazione dell'ADHD deve essere effettuata in modo sostenibile, lungo e differenziato.

Le valutazioni per l'ADHD devono essere effettuate in modo prolungato, lungo e differenziato.

Lei esegue la maggior parte delle valutazioni e dei trattamenti presso il Dipartimento di Psichiatria e Psicoterapia dell'infanzia e dell'adolescenza dell'Università di Zurigo, nel cantone di Zurigo. Nessuno negherebbe la vostra specializzazione. L'assistenza è così buona ovunque?

Ci sono strozzature nell'offerta che possono portare a un'insufficienza della stessa, soprattutto nelle regioni rurali. Questo è vero. E ci sono anche pecore nere che prescrivono farmaci sulla base di una «diagnosi a occhio». E nei casi peggiori, prescrivono secondo il motto «se funziona, è ADHD». Questo è fatale, perché il Ritalin non è un agente diagnostico e non dovrebbe essere usato per evitare misure non farmacologiche che richiedono più tempo.

Che consigli ha per i genitori che stanno affrontando questo processo di chiarimento?

Il bambino dovrebbe essere visitato almeno una volta da uno psicoterapeuta dell'infanzia e dell'adolescenza. In circa il 70% dei casi è presente un disturbo in comorbilità, cioè una malattia concomitante. Un medico non specializzato in psichiatria non può determinare allo stesso modo se il bambino presenta altri disturbi, come la depressione, che finiscono per esacerbare i sintomi dell'ADHD o sono simili ad essi. Questa diagnosi differenziale è importante e può essere effettuata solo da un neuropsichiatra infantile o da uno psicoterapeuta. Tuttavia, se non viene diagnosticato il disturbo di accompagnamento, alla fine verrà trattato solo l'ADHD.

La raccomandazione generale finora è stata quella di trattare solo i casi gravi

trattati con farmaci. Nella nuova linea guida interdisciplinare «Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children, Adolescents and Adults» (Disturbo da deficit di attenzione e iperattività nei bambini, negli adolescenti e negli adulti), pubblicata da varie associazioni professionali, in breve S3, gli esperti consigliano di prescrivere il metilfenidato anche nei casi moderatamente gravi.

Il trattamento farmacologico è sempre indicato se le altre misure non sono sufficienti e la capacità del bambino di affrontare la vita quotidiana è gravemente compromessa dall'ADHD. Questo può essere il caso anche dell'ADHD moderato. La nuova linea guida S3 si limita quindi a riflettere un comportamento già diffuso nella pratica e supportato da una buona situazione di studio. Nella sua relazione metodologica, che tiene conto di rigorosi standard di qualità, la linea guida mostra soprattutto una cosa: che il trattamento farmacologico ha finora avuto l'effetto migliore tra i vari interventi.

Ciononostante, sono anni che si ricercano metodi di cura alternativi.

I risultati migliori si ottengono con gli integratori di acidi grassi omega-3 e con il neurofeedback. Tuttavia, anche con questi due metodi, l'effetto è molto inferiore a quello dei farmaci. Con il neurofeedback, il bambino impara a regolare la propria attività cerebrale con l'aiuto di programmi informatici. Questo metodo è diverso per i bambini con ADHD rispetto a quelli che non ne sono affetti. L'obiettivo è quello di portarli a un livello di attività tale da consentire loro di concentrarsi e di controllare meglio l'impulsività.

Quanto sono promettenti queste misure alternative?

Alcuni bambini traggono beneficio dal training di neurofeedback. Purtroppo, va detto che i risultati non sono efficaci come quelli ottenuti con l'assunzione di metilfenidato. La domanda è: quanto tempo possiamo aspettare e trattare con metodi alternativi se la situazione non migliora in modo significativo? Se un bambino con ADHD non ha la possibilità di frequentare il liceo, nonostante il suo potenziale intellettuale, perché non riesce a concentrarsi, questo è già un peso.

È ancora peggio se un bambino deve ripetere una lezione più volte.

O addirittura di dover cambiare continuamente scuola. Gli stimolanti come il metilfenidato hanno un ottimo profilo di efficacia e di effetti collaterali. Se lo avessimo anche per altri disturbi mentali, probabilmente saremmo più che soddisfatti.

Nonostante l'educazione, in alcuni casi questi bambini e il disturbo stesso sono ancora stigmatizzati.

Tuttavia, gli effetti collaterali più rilevanti del Ritalin sono ancora considerati la perdita di appetito e i disturbi del sonno.

È vero, ma secondo la mia esperienza si tratta soprattutto di una questione di dosaggio corretto. Bisogna dosare con molta attenzione e poi osservare il comportamento del bambino. Quando i genitori mi dicono: «Ora il bambino è molto più tranquillo di prima», per me è un effetto collaterale. Il mio obiettivo è che il bambino possa dire: «Ora sono di nuovo me stesso. Riesco a concentrarmi di nuovo, riesco a lavorare a scuola, mi piace di nuovo giocare con gli altri bambini». Solo allora la dose e la terapia saranno giuste per me. Se gli effetti collaterali si manifestano in modo permanente, il trattamento sta andando male.

Questo suona rassicurante. Tuttavia, molti genitori si allarmano quando si sospetta un'ADHD.

È comprensibile. Nonostante l'educazione, in alcuni casi questi bambini e il disturbo stesso sono ancora stigmatizzati. Una delle ragioni è l'abuso di stimolanti come il metilfenidato per migliorare le prestazioni. Questo mi infastidisce molto. Quando un bambino soffre di sintomi di ADHD, la situazione è difficile anche per i genitori. È inaccettabile essere guardati male se si acconsente alla somministrazione di farmaci.

Come devono reagire i genitori se osservano possibili sintomi di ADHD nel loro bambino?

Dipende dall'età del bambino. Prima del sesto compleanno, di solito non viene chiarito. Dalla scuola elementare in poi, si può osservare più da vicino. In primo luogo, aspetterei e osserverei il bambino: Mio figlio o mia figlia può rimanere più a lungo con un gioco? In caso contrario, come mamma o papà mi eserciterei con il bambino: «Dai, finiamo tutti e due». Questo cosiddetto parent training è la soluzione definitiva per l'iperattività e il disturbo da deficit di attenzione. Lo farei per molto tempo e se poi mi accorgo che mio figlio ha la tendenza a non portare a termine le cose, devo creare a casa un ambiente che gli faciliti il compito.

Come funziona?

Ad esempio, con l'aiuto di un piano di lavoro settimanale. Questo registra le singole fasi di lavoro e supporta il bambino nel suo lavoro.

Questo vale anche per la scuola?

Sì, è consigliabile parlare con gli insegnanti per adattare l'ambiente alle esigenze del bambino. Ad esempio, spesso è utile mettere il bambino o la bambina vicino all'insegnante. I casi difficili sono quelli in cui i sintomi sono in qualche modo evidenti, ma non sufficienti per una diagnosi chiara. Anche questi bambini devono essere presi in considerazione. In genere è consigliabile strutturare l'ambiente del bambino in modo che possa concentrarsi meglio.

I casi difficili sono quelli in cui i sintomi sono in qualche modo evidenti, ma non sufficienti per una diagnosi chiara.

E se queste misure non fossero sufficienti?

Il punto di contatto successivo è un pediatra specializzato, un pediatra dell'età evolutiva o uno psichiatra dell'infanzia e dell'adolescenza. A Zurigo, gli accertamenti vengono effettuati principalmente dall'Ospedale dei Bambini e da noi della Clinica di Psichiatria e Psicoterapia dell'Infanzia e dell'Adolescenza.

Come si procede?

Come ho detto, la diagnosi è clinica e molto complessa. Lavoriamo con uno schema di classificazione multiassiale che copre sei aree. Per esempio, si registrano le esatte circostanze di vita del cliente, si misura l'intelligenza e si indaga se ci sono malattie organiche che potrebbero portare a questi sintomi. Un asse molto importante descrive le condizioni psicosociali: Come vanno le cose a casa? Ci sono fattori di rischio? Un genitore è affetto da questo disturbo? Il bambino è vittima di bullismo? Ci sono altri motivi per cui il bambino non riesce più a concentrarsi? Naturalmente, i sintomi principali dell'ADHD devono essere osservati, interrogati ed esaminati da vicino.

Questo viene fatto in modo così meticoloso ovunque?

Nelle cliniche dobbiamo tenere conto di questi sei assi. Alla fine si determina il grado di gravità, che determina l'intensità del trattamento. Questo livello deve essere documentato per ogni paziente prima e dopo il trattamento. Anche la maggior parte dei pediatri è impegnata in un approccio simile. Ma mi rendo conto che non sempre viene attuato nella routine quotidiana. Ma per me è molto importante. E se lo facessimo e lo sforzo che c'è dietro diventasse visibile, probabilmente ci sarebbero meno critiche nei confronti del trattamento farmacologico.