Signor Rudin, lei sostiene che l'ADHD non sia una malattia, ma un costrutto sociale. Ci spieghi meglio questo concetto.
Da un punto di vista medico, il termine malattia si riferisce a un disturbo o a una compromissione delle funzioni fisiologiche che può essere oggettivamente dimostrato. È facile capire se un braccio è rotto o se c'è un'infezione. L'ADHD, invece, descrive la deviazione da una norma che a sua volta è influenzata dalle aspettative sociali.
La nostra visione del bambino è orientata ai deficit. Ci si concentra troppo su ciò che deve essere ottimizzato.
Si tratta di bambini irrequieti, distratti e impulsivi.
Esatto, ovvero comportamenti considerati inappropriati o anomali in determinati contesti sociali. Il modo in cui classifichiamo il comportamento infantile dipende fortemente da fattori culturali, istituzionali e sociali. L'ADHD è quindi un fenomeno socialmente costruito, non una malattia nel senso classico del termine. Non esistono né esami del sangue né procedure di imaging in grado di diagnosticare con certezza l'ADHD.
Questo è il caso della maggior parte delle diagnosi psichiatriche. Quindi mette in discussione anche l'esistenza dei disturbi di personalità o della schizofrenia?
La psiche è così complessa che probabilmente non saremo mai in grado di ridurla a valori oggettivi misurabili. Non critico le diagnosi psichiatriche in sé, ma il dibattito sociale che ne deriva mi fa riflettere. Soprattutto per quanto riguarda l'ADHD: questioni altamente complesse vengono spesso interpretate in modo arbitrario, abbreviate e semplificate. I risultati scientifici non indicano che dovremmo trattare l'ADHD «come una frattura alla gamba», come chiedono alcune voci. Ci sono anche alcuni aspetti importanti che dimostrano che il dibattito sull'ADHD è diverso dall'approccio sociale ad altre diagnosi psichiatriche.
Vale a dire?
In primo luogo, la maggior parte delle diagnosi di ADHD riguarda bambini che si trovano in una fase delicata dello sviluppo. In secondo luogo, i criteri diagnostici sono influenzati in modo determinante dalle aspettative relative al rendimento scolastico e dai comportamenti considerati desiderabili nel contesto scolastico. In terzo luogo, l'ADHD viene trattato relativamente rapidamente con farmaci invece che con la psicoterapia. In alcuni Cantoni, quasi il 20% dei ragazzi tra gli 11 e i 15 anni riceve psicostimolanti. Credo che sarebbe ora di chiedersi quali siano gli standard utilizzati come parametro di riferimento.
Secondo lei, qual è il problema?
Dal mio punto di vista di sociologo, il fenomeno dell'ADHD va oltre il disturbo individuale. È espressione del modo in cui noi, come società, affrontiamo la diversità e definiamo la normalità, delle aspettative che riponiamo nei bambini. La tolleranza verso le differenze sta diminuendo sempre più, mentre aumenta la pressione ad adeguarsi. Tutto ciò porta a una visione del bambino orientata ai deficit. Ci si concentra troppo su ciò che deve essere ottimizzato. Questo riguarda anche il nostro sistema scolastico, che svolge un ruolo centrale nella nascita e nella riproduzione del discorso sull'ADHD.
In che senso?
Le nostre scuole sono orientate alla standardizzazione e al rendimento. I bambini, che sono tutti diversi, devono ottenere gli stessi risultati. La famosa metafora degli animali illustra bene il problema: se l'anatra deve esercitarsi continuamente ad arrampicarsi perché, rispetto alla scimmia, è meno abile nel salire sugli alberi, alla fine nuoterà solo in modo mediocre, rimanendo comunque scarsa nell'arrampicata.
Invece di comprendere il bambino nel contesto sociale, si cerca la causa nelle strutture neurali o nelle predisposizioni genetiche. A mio avviso, questo è un approccio riduttivo e problematico.
Se solo determinate capacità sono considerate preziose, i bambini che hanno altri punti di forza vengono considerati dei perdenti. Una scuola orientata alle risorse dovrebbe riconoscere e promuovere la diversità, soddisfare adeguatamente i bisogni fondamentali dei bambini in termini di significato, partecipazione e così via.
I bambini devono invece stare seduti tranquilli e comportarsi bene. Chi non ci riesce viene considerato un caso difficile. A ciò si aggiunge la pressione economica: le strutture di assistenza devono lavorare in modo efficiente, gli insegnanti devono insegnare a classi numerose.
Beh, quando l'ADHD non era ancora un tema di discussione, la scuola aveva probabilmente aspettative più elevate nei confronti dei bambini: vigevano disciplina e ordine, la lezione frontale era la regola, così come le classi con più di 30 bambini.
E i bambini che erano rumorosi o turbolenti venivano puniti. Non sto affermando che la scuola fosse migliore in passato, né intendo negare che ci sia stato un cambiamento. Sarebbe inoltre riduttivo attribuire la discussione sull'ADHD esclusivamente alla scuola, ma essa svolge comunque un ruolo importante. La scuola è espressione di un sistema di valori sociali in continua evoluzione. Oggi si concorda ampiamente sul fatto che le punizioni corporali come strumento educativo siano inaccettabili, ma è comunque lecito chiedersi in che misura la posizione dei bambini sia migliorata. Per rispondere a questa domanda devo fare un piccolo passo indietro.
Prego.
Il nostro modo di vedere i bambini, il modo in cui interpretiamo il loro comportamento e reagiamo ad esso, è cambiato nel corso della storia. Nel secolo scorso, i bambini che davano fastidio erano considerati moralmente devianti. Si pensava che dovessero essere riportati sulla retta via attraverso le punizioni corporali.
Con l'avvento della psicoanalisi, questo modo di pensare è cambiato: ora era la madre ad essere responsabile del comportamento scorretto del bambino. Successivamente, questa visione si è leggermente ampliata e si è cercato di individuare le cause nelle dinamiche familiari. Siamo passati da una visione del mondo improntata alla morale, che vedeva la colpa nel bambino, a un approccio psicosociale che mette in luce i fattori ambientali. Quest'ultimo viene ora sempre più sostituito da una visione del mondo orientata alla medicina e alla biologia.
Cosa significa?
Abbiamo a che fare con una crescente medicalizzazione, ovvero la tendenza a interpretare dal punto di vista medico comportamenti difficili, stati emotivi stressanti o problemi che fanno semplicemente parte della realtà e dell'esperienza umana, classificandoli come bisognosi di trattamento.
Oggi la soglia per la diagnosi di ADHD è talmente bassa che difficilmente si distingue tra variazioni dello sviluppo e disturbi che richiedono un trattamento.
Quando il comportamento dei bambini solleva interrogativi, sempre più spesso si cerca la risposta nelle neuroscienze. Le anomalie vengono localizzate nel cervello, le situazioni di vita complesse vengono tradotte in malattie. Invece di comprendere il bambino nel contesto sociale, si cerca la causa nelle strutture neurali o nelle predisposizioni genetiche. A mio avviso, si tratta di una semplificazione problematica che ignora la responsabilità sociale.
Quindi ritiene che l'ADHD sia un fenomeno legato allo spirito del tempo, mentre i risultati della ricerca suggeriscono che si tratti di un disturbo neurobiologico?
Non nego l'esistenza di questo disturbo. Ma ribadisco: non esiste alcuna procedura medica in grado di identificarlo con certezza, il che, a mio avviso, richiederebbe almeno un approccio più cauto. I ricercatori sono sempre cauti nelle loro dichiarazioni e mai così categorici come i media nel trattare la questione. Indizi vagamente accennati diventano rapidamente correlazioni causali, anche minime differenze nelle tecniche di imaging vengono presentate come fatti neurobiologici, anche quando mancano di significatività statistica. È comprensibile che le persone siano sensibili a questo.
Cosa intende dire?
Viviamo in un mondo che promuove l'efficienza, l'auto-ottimizzazione e la competizione e che attribuisce la responsabilità del fallimento al singolo individuo. Alla pressione delle prestazioni, a cui i genitori sono sottoposti in misura ancora maggiore perché devono preparare i propri figli per una società competitiva, si aggiungono l'economizzazione del sistema sanitario, l'influenza dei media digitali, i ritmi serrati delle esigenze scolastiche, il sovraccarico degli insegnanti e un sistema scolastico che lega l'aiuto alle diagnosi. Questo sviluppo scarica sempre più i problemi strutturali sull'individuo – il bambino è il problema – e distoglie lo sguardo dalle carenze di fondo. Di conseguenza, ci troviamo di fronte a un'inflazione diagnostica.
I medici lo contestano: continuano a stimare che il 5% della popolazione mondiale ne sia affetto e attribuiscono l'aumento delle diagnosi di ADHD a una maggiore informazione, sensibilizzazione e diagnostica.
Conosco bene questa argomentazione. Naturalmente una maggiore sensibilizzazione può portare a un aumento delle diagnosi, ma questo da solo non spiega le notevoli differenze regionali. Se i tassi di diagnosi variano notevolmente nei diversi paesi, anche all'interno della Svizzera, ciò dimostra che non si tratta di un fattore determinato biologicamente, ma di un modello di valutazione costruito socialmente che decide se un bambino è affetto da ADHD o meno. Dal punto di vista tecnico, il tasso di prevalenza spesso citato del 5%, ovvero la percentuale di persone affette, si basa su procedure statistiche in cui i valori di prevalenza internazionali – che oscillano tra l'1 e quasi il 18% – sono stati modellati in un valore medio. Tuttavia, ci sono buoni motivi per mettere in discussione questo valore.
Non nego la sofferenza dei bambini. Voglio solo che si pongano le domande giuste.
Perché?
Un tasso di prevalenza del 5% è una grottesca sottovalutazione, considerando che in Svizzera già più di un ragazzo su dieci tra gli 11 e i 15 anni assume farmaci per l'ADHD. Nel Cantone di Neuchâtel, come già detto, nella fascia d'età interessata la percentuale raggiunge quasi il 20%. A mio avviso, ciò mina il concetto di normalità nello sviluppo infantile. La quantità di farmaci per l'ADHD prescritti in Svizzera è in costante aumento: dal 2021 cresce del 10% all'anno. Certo, non si sa se questi farmaci vengano effettivamente assunti. Tuttavia, anche tenendo conto di questa incertezza, tali valori sono nettamente superiori a quelli che i medici hanno definito ragionevoli per decenni.
Vale a dire?
Si è sempre pensato che circa la metà del 5% dei bambini affetti da ADHD necessitasse di un trattamento farmacologico. Abbiamo superato da tempo questa soglia: circa il 4% di tutti gli scolari svizzeri – tra i maschi la percentuale sale al 5,5% – riceve farmaci per l'ADHD tramite l'assicurazione di base, a cui si aggiungono i casi in cui i costi sono a carico dell'assicurazione invalidità. Questo aumento è ora giustificato dal fatto che la copertura completa non è ancora stata raggiunta e che esiste un bisogno di recupero a causa della sottodiagnosi. Allo stesso tempo, si continua a citare il tasso di prevalenza del 5% come prova apparente che tutto sta procedendo secondo i piani. Già dieci anni fa, il Comitato delle Nazioni Unite per i diritti dell'infanzia ha criticato la Svizzera per la diagnosi troppo frequente e superficiale dell'ADHD nei bambini.
«Troppo superficiale»: cosa significa?
Nel frattempo, anche i medici con cui sono in contatto grazie al mio lavoro nel gruppo di esperti sull'ADHD dell'Ufficio federale della sanità pubblica lamentano sempre più spesso che la situazione sta sfuggendo di mano. Mi giungono notizie di casi in cui le valutazioni sono state effettuate nell'ambito di una singola consultazione e le diagnosi sono state formulate sulla base di un breve colloquio e di questionari standardizzati. Critico il fatto che non sia necessaria alcuna competenza psichiatrica per farlo: anche i pediatri e i medici di famiglia senza una specializzazione specifica possono formulare una diagnosi di ADHD.
A ciò si aggiunge il fatto che i criteri diagnostici nei sistemi di classificazione psichiatrica come il DSM-5 sono stati continuamente ampliati. La soglia per la diagnosi è oggi così bassa che difficilmente distingue tra variazioni dello sviluppo e disturbi che richiedono un trattamento. C'è ampio margine di interpretazione.
Può fare un esempio?
In passato, per diagnosticare l'ADHD era necessario che il disturbo causasse un grave impatto in diversi ambiti della vita. Oggi, secondo il DSM-5, sono sufficienti sei dei nove sintomi molto generici quali «perde spesso oggetti», «ha difficoltà a giocare in silenzio», «si distrae facilmente» o «ha spesso difficoltà ad aspettare».
In passato i sintomi dovevano persistere in forma acuta per almeno un anno, mentre oggi l'ADHD può essere diagnosticato dopo sei mesi. Corriamo il rischio che la diagnosi venga equiparata a un bilancio basato su una lista di controllo, indipendentemente dal fatto che vi sia effettivamente un disturbo, soprattutto perché anche i conflitti e il dolore possono rendere i bambini impulsivi, distratti o irrequieti. È necessaria una diagnostica multiprospettica che tenga conto anche dei fattori pedagogici, familiari e sociali. Solo così potremo sviluppare aiuti significativi.
Le sue affermazioni sono oggetto di numerose critiche. Le viene rimproverato di mettere in dubbio l'esistenza di un disturbo neurobiologico e quindi di negare la sofferenza dei bambini affetti da questo disturbo.
Prendo molto sul serio la sofferenza dei bambini e delle loro famiglie. Proprio per questo critico la patologizzazione affrettata. Una diagnosi può infatti stigmatizzare, può oscurare le cause sociali e portare a trattamenti che non sempre sono utili. Il mio obiettivo è quello di ampliare la prospettiva, considerando il contesto, le condizioni sociali e la responsabilità che abbiamo come comunità. Chi interpreta questo come una minimizzazione fraintende il mio punto di vista. Non nego la sofferenza o il fatto che i bambini in questione abbiano bisogno di sostegno. Voglio solo che vengano poste le domande giuste.
Ritengo irresponsabile somministrare farmaci senza accompagnarli con colloqui, interventi scolastici e il coinvolgimento terapeutico della famiglia.
E non prescrive farmaci?
Non sono contrario al Ritalin e a preparati simili. In determinati casi possono essere una componente utile di un percorso di sostegno, a condizione che il loro impiego sia accuratamente motivato, regolarmente controllato e criticamente valutato. Il problema è la prescrizione quasi automatica di farmaci senza aver prima esaurito o preso in considerazione altre misure. Ritengo irresponsabile somministrare farmaci senza accompagnarli con colloqui, interventi scolastici e il coinvolgimento terapeutico della famiglia. Non si tratta di decidere se prescrivere il Ritalin, ma a quali condizioni. Oppure, come società, si decide di cambiare rotta e si ricorre consapevolmente al principio dell'irrorazione a pioggia.
Cosa intendi dire?
Il medico di famiglia di una famiglia che ho seguito come assistente sociale ha detto una volta che molti più bambini potrebbero trarre beneficio dal metilfenidato, il principio attivo contenuto nei farmaci per l'ADHD, e che in realtà dovrebbero farlo, dato che le esigenze ambientali diventano sempre più complesse. Se esiste uno strumento che permette loro di avere più resistenza e concentrazione, perché non utilizzarlo? Il metilfenidato ha un alto tasso di risposta, molti reagiscono bene al farmaco.
Nel mondo del lavoro si sfrutta già l'effetto stimolante del Ritalin e simili, e come è noto sempre più studenti ricorrono a questi farmaci per migliorare le loro prestazioni durante i periodi di esami. La domanda è: vogliamo introdurre anche nei bambini il neuroenhancement, ovvero l'aumento delle prestazioni mentali attraverso sostanze psicoattive? Dobbiamo affrontare questioni di questo tipo. Ignorarle non è una soluzione, se già un bambino su dieci o otto, a seconda della regione, assume una sostanza di questo tipo.
In nessun altro luogo in Svizzera così tanti bambini assumono farmaci per l'ADHD come nel Cantone di Neuchâtel. Perché?
Non è possibile dare una risposta definitiva, ma ci sono alcuni indizi: un maggiore orientamento verso il sistema sanitario francese, che in generale mostra una tendenza più marcata alla medicalizzazione, o una tradizionale interconnessione più stretta tra diagnostica medica e sostegno scolastico.
In Ticino, invece, si è molto cauti: solo allo 0,8% degli scolari vengono prescritti farmaci per l'ADHD.
Il Ticino è un esempio interessante che dimostra che esiste anche un'alternativa. Da un lato, il cantone è influenzato dal vicino meridionale, l'Italia, dove lo scetticismo nei confronti del Ritalin è forte e la sua prescrizione è stata addirittura vietata per molto tempo. Dall'altro lato, in Ticino esiste tradizionalmente un orientamento più forte verso soluzioni pedagogiche e sociali. Il sistema educativo è nel complesso un po' più permeabile, meno influenzato dalla selezione precoce e spesso meno orientato ai deficit nel trattare l'irrequietezza dei bambini. Anche nella pratica medica si sembra essere più cauti con le diagnosi e i farmaci. Ciò dimostra che l'ADHD non è un fenomeno scientificamente inequivocabile, ma altamente modellabile dal punto di vista culturale.
