«Niente rilassa così rapidamente come il dolore autoinflitto».

Signor Köhnlein, l'autolesionismo tra i giovani è in aumento in questo Paese. Quanti ragazzi e ragazze ne sono affetti?

Un giovane su quattro ha avuto esperienze di autolesionismo. È un numero enorme. Ma bisogna guardare a questo fenomeno in modo differenziato. Molti lo fanno solo una o due volte. Un ragazzo o una ragazza ci provano, si tagliano con una lametta o si bruciano con una sigaretta, magari perché gli altri della loro cerchia di amici fanno lo stesso, e presto smettono di farlo perché non li aiuta. Tuttavia, circa un quarto di coloro che lo provano lo ripete più volte. E questi casi, che ci preoccupano, sono in aumento. Proprio così.

Cosa dire a una madre la cui figlia di dieci anni si mangia continuamente le unghie? È l'inizio di un comportamento autolesionista?

Senza conoscere la bambina, direi di no. Con una bambina di dieci anni, mangiarsi le unghie potrebbe essere solo un'autostimolazione, forse perché vuole generare più stimoli o perché è esposta a troppi stimoli e mangiarsi le unghie la calma. Tuttavia, i confini sono fluidi.

Ho una paziente adolescente che continua a grattarsi tutto il corpo, anche il viso, infliggendosi così innumerevoli ferite. Dice di non poter fare altro, ma non ha l'impulso di farsi del male. In questo caso, l'autolesionismo ha un carattere compulsivo. Ciò che è rilevante ai fini della distinzione è se esiste l'intenzione di farsi del male e di infliggersi dolore.

Quando si inizia a parlare di comportamenti autolesionistici?

In linea di principio, tutti più o meno si feriscono da soli. Anche tatuarsi, bucarsi le orecchie o depilarsi le gambe sono comportamenti autolesionistici. Tuttavia, per definizione, devono essere soddisfatti quattro fattori per poter parlare di comportamento autolesionista.

Quali sono questi fattori?

Deve trattarsi di un atto che - a differenza del tatuaggio o del piercing all'orecchio - non è culturalmente accettato, e deve esserci un danno al corpo. Inoltre, questi atti non devono essere commessi con l'intenzione primaria di uccidersi, altrimenti si tratta di un atto suicida.

L'autolesionismo ha sempre uno scopo, non è mai involontario.

Sarebbe quindi corretto parlare di comportamento autolesivo non suicida (NSSI). Il quarto aspetto è che l'autolesionismo risponde sempre a uno scopo che si suppone non possa essere raggiunto in altro modo, quindi non è mai involontario.

Che scopo può avere infliggere dolore a se stessi?

Riconosciamo due motivazioni: una intrapsichica e l'altra interpersonale. La motivazione intrapsichica riguarda principalmente la regolazione delle emozioni, ad esempio per alleviare la pressione o lo stress. Il dolore mi fa bene, vedere il sangue che scorre mi fa bene. Ho la vita sotto controllo. Oppure voglio punirmi con il dolore. Non è un caso che il bullismo sia uno dei motivi principali del comportamento autolesionista.

In che modo?

Come vittima di bullismo, vengo costantemente ferita e insultata da chi mi circonda. A un certo punto, lo faccio mio e penso: sono solo un fallito e non me lo merito in nessun altro modo. In questo caso, il grattarsi serve come autopunizione. Con tali motivazioni intrapsichiche, il comportamento è di solito molto vergognoso e le ferite o gli ematomi vengono nascosti. Questi giovani vengono a scuola indossando pantaloni lunghi o felpe, anche in estate. Le motivazioni interpersonali sono molto diverse, quando un giovane vuole comunicare qualcosa a chi lo circonda attraverso l'autolesionismo.

Ci faccia un esempio.

Una mia paziente è stata abusata sessualmente dal padre per un lungo periodo di tempo. Voleva mostrargli i suoi tagli: Tu mi hai fatto questo! Li usava anche per entrare in contatto con la madre. Sapeva che quando si recava da sua madre, medico, in cucina con le sue incisioni, sarebbe stata curata e accudita con amore - in una casa genitoriale altrimenti fredda dal punto di vista emotivo. Ha detto: «In quei momenti, riuscivo a parlare molto bene con mia madre».

Molti giovani che hanno bisogno di aiuto dicono che fa loro bene quando il sangue scorre.

Un'altra paziente ha messo le lenzuola macchiate di sangue nel cesto della biancheria per attirare l'attenzione sul suo disagio emotivo. La madre le aveva lavate e stirate per settimane senza farne parola con la figlia. Probabilmente, secondo l'interpretazione dell'adolescente, era semplicemente sopraffatta dalla situazione.

Quali sono le forme più comuni di autolesionismo?

Non c'è nulla che non esista, ma il graffio o il taglio sono di gran lunga i più comuni. Molti giovani in grande difficoltà dicono che il sangue scorre bene. Per questo motivo devono tagliarsi il più profondamente possibile finché non ne esce abbastanza. Ma ci sono anche altri casi: Ustioni da saldature, ferri da stiro, fiamme, sigarette, ferite tra cui ossa rotte da colpi o contusioni, e le lesioni più gravi da acido.

Tagliare con strumenti affilati - bisturi, coltelli giapponesi - può portare a quasi amputazioni e altre mutilazioni. Una volta ho avuto una paziente che sapeva esattamente quanto antidolorifico doveva prendere per avere un mal di testa e non finire in terapia intensiva con un'insufficienza epatica. Non voleva altre cicatrici sulle braccia e quindi aveva trovato la «soluzione» di farsi del male.

Quindi è più importante il dolore che il segno permanente.

È vero, il segno è piuttosto vergognoso. Ma il danno effettivo al corpo, la generazione di dolore - preferibilmente in relazione al sangue - è molto importante. Nient'altro sembra rilassare così rapidamente. In seguito, però, la maggior parte dei giovani prova subito un senso di vergogna e paura di essere scoperti.

Poi le ferite vengono nascoste.

Esattamente, perché i giovani sono sopraffatti dalle loro stesse azioni. Cosa ci facevo lì? Ma era straordinariamente buono. Un classico motivo intrapsichico. Ma poi i giovani pensano: Non voglio assolutamente che venga scoperto. Quando glielo si chiede, la spiegazione tipica è: sono caduto in un cespuglio o il gatto mi ha graffiato.

Dopo l'autolesionismo, la maggior parte dei giovani sviluppa rapidamente un sentimento di paura di essere scoperti.

Ma a un certo punto di solito vogliono che venga scoperto per attirare l'attenzione sul loro disagio - questo sarebbe il motivo interpersonale. Oppure semplicemente non gli importa che le ferite siano visibili.

Il suicidio è la forma più estrema di autolesionismo?

È certo che l'autolesionismo è un fattore di rischio importante per il comportamento suicida. Coloro che in passato si sono ripetutamente autolesionati hanno fino a 40 volte più probabilità di suicidarsi. D'altra parte, l'autolesionismo spesso serve come strategia per evitare di uccidersi. Si parla di suicidio parziale. L'autolesionismo è una sorta di compromesso protettivo per evitare di uccidersi. Tuttavia, se questo comportamento non viene affrontato e trattato, può portare al suicidio.

Così il comportamento autolesionista aumenta.

O almeno questo accade molto spesso. Poiché ci si abitua al dolore e questo non dà più il sollievo che si vorrebbe, col tempo le lesioni diventano più gravi. Questo fenomeno si chiama sviluppo della tolleranza. Lo conosciamo anche dal comportamento di dipendenza: ho bisogno di una dose sempre più alta per sentire un effetto.

Il comportamento autolesionista è sempre associato a un disturbo mentale?

No, le cause non sono sempre psicopatologiche. Circa un terzo dei giovani che si autolesionano ripetutamente non sono malati di mente. Ma dipende da come si definisce «psicopatologico». C'è uno stato di tensione che non si riesce a sopportare, per esempio in situazioni familiari stressanti.

Quando le ferite vengono mostrate apertamente, questo è già un messaggio.

I genitori litigano in continuazione, il figlio si chiude in camera sua e non riesce più a sopportare le urla. Il gioco non lo aiuta più, così si taglia. Certo, si potrebbe dire che l'autolesionismo è una reazione allo stress acuto, ma una vera e propria malattia psichiatrica, come un disturbo della personalità o dello sviluppo, un disturbo ossessivo-compulsivo, una depressione o un disturbo d'ansia, è presente solo in circa due terzi dei casi. Le cause non sono sempre patologiche.

Ma cosa?

Ad esempio, alcuni giovani vogliono dimostrare di appartenere a un certo gruppo o distinguersi dai genitori: guardate, non sono più un bambino, la mia pelle è ormai rovinata. Questa intenzione non corrisponde a un disturbo mentale, ma fa parte dello sviluppo, anche se i mezzi scelti non sono «normali».

A che età inizia il comportamento autolesionista?

L'età si sposta un po' verso il basso, ma non molto rapidamente. Statisticamente, l'età tipica di inizio è di 13-14 anni, con un picco intorno ai 15-16 anni, mentre il tasso scende nuovamente a partire dai 17 anni.

Che ruolo hanno i social media?

Naturalmente, Tiktok, Instagram, YouTube e altri svolgono un ruolo importante. I ragazzi, e le ragazze in particolare, utilizzano queste reti e vedono immagini o addirittura video di coetanei che si grattano, il che può dare loro l'idea di provare qualcosa di simile. E se questo dà loro sollievo, molto probabilmente lo ripeteranno.

Una volta chiesi a un'adolescente come si fosse imbattuta nel punteggio, se l'avesse visto da qualche parte. Lei negò la mia domanda. L'idea le era semplicemente venuta in mente. Non credo che sia vero. Per questo comportamento servono modelli di riferimento. E oggi sono più facilmente accessibili.

Quindi sono più le ragazze ad essere colpite che i ragazzi?

Circa un terzo dei giovani autolesionisti è di sesso maschile. Ma bisogna fare attenzione. I ragazzi spesso si feriscono in un modo più facile da nascondere. Per esempio, è più probabile che si facciano dei lividi e che spieghino in modo credibile ai genitori di essere caduti. Ho anche visto alcuni ragazzi che si sono graffiati sopra la linea del braccio della maglietta. Dove non si può vedere quando sono vestiti, anche in estate. I ragazzi sono anche meno propensi a chiedere aiuto.

Secondo l'Ufficio federale di statistica, nel 2021 sono stati ricoverati per autolesionismo o tentato suicidio 3124 pazienti di età compresa tra i 10 e i 24 anni, con un aumento del 26% rispetto al 2020. A cosa attribuisce questo sviluppo?

Abbiamo già parlato della maggiore diffusione di comportamenti autolesionistici dovuti ai social media. Molti esperti vedono anche un aumento della pressione sociale e dell'incertezza ad essa associata. Sullo sfondo delle crisi attuali, come la pandemia di coronavirus, la guerra in Ucraina e il riscaldamento globale, questo potrebbe essere vero. In linea di principio, tuttavia, sarei cauto con questa affermazione.

In genere ripongo molta fiducia nella competenza intuitiva dei genitori.

Ogni generazione ha avuto le sue sfide e le sue crisi e ha dovuto trovare un modo per affrontarle. Personalmente, non credo che i giovani di oggi siano più stressati di quelli di 20 o 40 anni fa.

Ha un'altra spiegazione?

Il comportamento autolesionista è un altro modo di affrontare la pressione, lo stress, il trauma o l'ansia, ma tutti questi fattori sono esistiti anche in passato. Alla fine del XIX secolo, lo svenimento era un modo per esprimere che si era in qualche modo psicologicamente sovraeccitati o stressati. Dopo gli anni del miracolo economico, sono emersi i disturbi alimentari. E mentre il numero di disturbi alimentari - a parte gli anni della pandemia - è cresciuto solo moderatamente negli ultimi decenni, i comportamenti autolesionistici sono aumentati notevolmente a partire dagli anni Ottanta e Novanta.

Come devo reagire correttamente come genitore se scopro graffi o addirittura tagli sugli avambracci di un adolescente?

Non affronterei queste ferite immediatamente, ma le osserverei. Le ferite sono guarite dopo quattro o cinque giorni? Oppure sono ancora fresche o ne stanno comparendo di nuove? Se queste ferite vengono mostrate apertamente e non nascoste, questo è già un messaggio e una richiesta: guardate! Per principio, questo comportamento deve essere affrontato. Prima di affrontarlo, penserei bene a come farlo, in modo da non calpestare impulsivamente il mio adolescente.

Diciamo che le ferite rimangono: Come si fa ad affrontare la questione in modo adeguato?

Prenderei il simbolo fisico, la ferita o la cicatrice, come occasione per esprimere la mia preoccupazione: «Tu, da qualche giorno ho notato che sei ferito. Che cosa è successo lì? Sono preoccupato per te, cosa sta succedendo?». Allora l'adolescente di solito risponde: «Oh niente, lasciami in pace». - «Beh, è un po' difficile per una mamma o un papà lasciarti da solo quando succede una cosa del genere, perché non voglio che nessuno ti faccia del male, nemmeno tu».

La profondità della ferita è correlata alla profondità dell'angoscia.

Insisterei anche per far vedere le ferite al pediatra: «Potrei immaginare che la zona possa infettarsi e che poi abbia un brutto aspetto. Lasciate che il medico dia un'occhiata». Oppure, con più enfasi: «Voglio che un medico dia un'occhiata». Il pediatra prenderà il bambino da parte e gli chiederà: «Come è successo?». Se il bambino ammette il suo comportamento, un medico sensibile dirà: «Forse a volte ti senti sotto pressione, puoi parlarne con qualcuno?». Altrimenti, il pediatra può dire: «Va bene, torni la prossima settimana per un controllo».

I genitori dovrebbero quindi esprimere le loro preoccupazioni.

Assolutamente! Ma senza giudicare o condannare il comportamento del bambino. Bisogna sempre ricordarlo: Qualunque sia il comportamento strano dei bambini e dei giovani, si tratta sempre del miglior comportamento possibile dal loro punto di vista - ed è così che i genitori dovrebbero vedere e rispettare il comportamento autolesionista: come un approccio risolutivo, un passo intermedio per qualcosa per cui è necessario trovare una soluzione migliore.

Quando è necessario trattare un comportamento autolesionista?

Si dice che la profondità della ferita sia correlata alla profondità dell'angoscia. Se un bambino si gratta superficialmente non più di tre volte all'anno, non c'è molto da preoccuparsi. Classificazioni più recenti parlano addirittura di cinque volte all'anno. Se il fenomeno è più frequente o il danno diventa più grave e questo comportamento non può essere spiegato in modo plausibile, è necessario consultare il pediatra. Con il pediatra si possono poi discutere ulteriori misure.

Il pediatra è quindi sempre il primo interlocutore per i problemi di salute mentale.

Proprio così. I genitori a volte sono molto più allarmati di quanto dovrebbero. E i pediatri, a differenza dei genitori, non vedono solo uno, due o tre bambini, ma da trecento a cinquecento e sono in grado di valutare meglio ciò che è normale. Per esempio, è normale anche che un giovane si ubriachi o fumi erba di tanto in tanto.

Anche se, come psichiatra, non penso molto a questo comportamento, è consigliabile che i genitori siano in una certa misura sulla difensiva e in «vigile attesa», cioè che osservino attentamente e aspettino e vedano. Come genitore, posso permettere questo comportamento fino a un certo punto, ma non lo lascio perdere.

E quando è il caso di iniziare a preoccuparsi o di chiedere una valutazione professionale della situazione?

Naturalmente questo dipende dall'età del bambino, ma in linea di massima direi: se la lesione è grave, comunque. Altrimenti, quando non riesco più a spiegarmi il comportamento o non riesco più a calmarmi - o se il comportamento è così deviante da non poterlo più classificare nell'ampia area della «normalità», anche se questo è ovviamente abbastanza soggettivo. In linea di massima, ho molta fiducia nella competenza intuitiva dei genitori che, in caso di dubbi, dovrebbero chiedere al pediatra. E in molti casi il pediatra può dare il via libera.