Susanne Walitza, pourquoi tant d'écoliers prennent-ils de la Ritaline ?

Un vieux bâtiment près de la Hegibachplatz à Zurich : des escaliers qui grincent, de grandes fenêtres et une pièce décorée de stuc dans laquelle se trouve la direction de la clinique de psychiatrie et psychothérapie pour enfants et adolescents. «Un bijou», dit Susanne Walitza. «Mais je ne le revendique pas seulement pour moi. C'est ici que nous tenons nos réunions», souligne la professeure de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent en passant la main sur le plateau blanc de la table. Ce jour-là, elle y accordera une interview à Fritz+Fränzi.

Madame Walitza, combien d'enfants et d'adolescents se voient prescrire du Ritalin dans notre pays ?

On estime qu'en Suisse, cinq pour cent de tous les enfants et adolescents sont touchés par ce que l'on appelle le trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH). Environ la moitié d'entre eux sont traités avec la substance active méthylphénidate, contenue par exemple dans le médicament Ritalin. La Ritaline est le premier choix pour le traitement médicamenteux de ce trouble.

En 2018, presque deux fois plus d'écoliers ont pris des psychostimulants qu'en 2006. Comment expliquez-vous cette augmentation fulgurante ?

L'augmentation des prescriptions a surtout eu lieu entre 2002 et 2010. Nous supposons qu'au cours de ces années, la situation des soins s'est améliorée, en particulier dans les centres urbains, et qu'il y a depuis lors davantage de psychiatres pour enfants et adolescents, de psychothérapeutes et de pédiatres spécialisés dans le TDAH. En outre, les informations sur la maladie se sont multipliées.

Elle a donc été quelque peu déstigmatisée ?

Oui. Si bien que davantage d'enfants ont consulté des médecins et des psychothérapeutes pour enfants et adolescents. Après 2010, on a assisté à une stagnation des chiffres. Ils sont même légèrement en baisse. Cela signifie que nous avons, à mon avis, atteint la couverture nécessaire. Le TDAH est un trouble très fréquent et bien étudié.

Qui a été héritée dans 70 à 80% des cas ?

C'est vrai. Mais malgré la connaissance du caractère hautement héréditaire, nous n'avons pas de méthode d'examen biologique, de biomarqueurs, qui permettraient de remplacer l'examen clinique complexe indiqué en cas de suspicion de TDAH. Même si certains fournisseurs proposent déjà des outils de diagnostic : Le TDAH ne peut pas être détecté dans le sang ou par une mesure de l'activité cérébrale (électroencéphalographie EEG).

Le TDAH est un trouble très bien étudié.

Vous parlez d'une dépendance du setting pour les symptômes. Qu'est-ce que cela signifie ?

Comme nous l'avons dit, nous savons que le TDAH est héréditaire. L'intensité du trouble dépend toutefois fortement de l'environnement et de la société. Plus le système scolaire est rigide et plus la classe est hétérogène, plus la situation sera difficile pour l'enfant atteint de TDAH. Comme nous pouvons relativement bien influencer les facteurs environnementaux, ils constituent l'un des principaux points de départ du traitement.

De quelle manière ?

Cela commence par le conseil et l'entraînement des parents et va jusqu'aux interventions à l'école. Ainsi, il existe désormais une formation continue spécifique au TDAH pour les enseignants du primaire, qui comprend des éléments tels que la gestion de classe ainsi que les relations avec les enfants atteints de TDAH et leurs parents. Aujourd'hui, nous sommes beaucoup plus informés, nous avons des parents et des enseignants engagés et donc beaucoup plus de potentiel pour exploiter les possibilités de traitement - sans médication. Ce n'est que lorsque la situation de l'enfant ne s'améliore pas à l'école, que l'enfant est le bouc émissaire permanent ou qu'il devient dépressif parce qu'il est en retard sur ses possibilités, que les experts et les parents choisissent de recommander la médication.

«Cette maladie est une invention de l'industrie pharmaceutique». Telle est sans doute la critique la plus répandue à l'encontre du diagnostic du TDAH. Des experts comme le neurobiologiste et chercheur allemand sur le cerveau Gerald Hüther conseillent aux parents d'entreprendre davantage d'activités avec leurs enfants dans la nature, de créer et de vivre des choses ensemble, plutôt que de recourir à des médicaments.

Je suis très favorable à ce que les parents emmènent leurs enfants dans la nature, dans la forêt. Nous savons aujourd'hui que l'urbanisation active les troubles psychiques. Mais si un enfant joue tous les jours pendant un mois dans la forêt, qu'il construit des cabanes et ainsi de suite, il aura toujours un TDAH. En forêt, ils n'ont pas du tout ces exigences qui font apparaître le trouble.

Ici, l'enfant ne doit pas rester assis tranquillement à écouter pendant une heure ou deux.

C'est vrai. Autrefois, nous étions constamment en mouvement et il était avantageux de percevoir immédiatement tout danger potentiel. Aujourd'hui, ce n'est plus le cas, car notre système est fortement axé sur l'écoute. Or, de mon point de vue, l'enseignement frontal sur plusieurs heures est difficile et moins efficace, et pas seulement pour les enfants atteints de TDAH. Pour les enfants atteints de TDAH, ces exigences sont en outre stressantes.

Les conditions sociales étaient donc meilleures pour les enfants impulsifs et inattentifs il y a 40 ou 50 ans.

Pour les cas légers, c'est peut-être le cas. Les enfants gravement atteints sont restés bien en deçà de leurs capacités intellectuelles réelles en termes de performances et d'intégration sociale. Ils ont alors été placés dans des écoles spéciales, et c'est tragique. Mais ne vous méprenez pas, je plaide moi aussi pour que nous n'interprétions pas et ne traitions pas trop vite le comportement très dépendant de la situation chez les enfants et leurs étapes de développement plus ou moins rapides - également en ce qui concerne la concentration et l'hyperactivité - comme des troubles, mais que nous apprenions à les apprécier comme des comportements normaux, sains et variés. Cette vision des choses implique que les examens de dépistage du TDAH doivent absolument être effectués de manière durable, intensive et différenciée.

Les investigations concernant le TDAH doivent être menées de manière durable, intensive en temps et différenciée.

Vous effectuez la plupart des examens et des traitements à la clinique de psychiatrie et de psychothérapie pour enfants et adolescents de l'Université de Zurich, dans le canton de Zurich. Personne ne vous contesterait votre spécialisation. Les soins sont-ils aussi bons partout ?

Il y a des goulots d'étranglement dans l'approvisionnement qui peuvent conduire à un manque de soins, en particulier dans les régions rurales. C'est vrai. Et il y a aussi des brebis galeuses qui prescrivent des médicaments après un «diagnostic du Blick». Et dans le pire des cas, on prescrit selon la devise «si ça marche, c'est le TDAH». C'est fatal, car la Ritaline n'est pas un moyen de diagnostic et ne doit pas être utilisée pour s'épargner des mesures non médicamenteuses qui prennent beaucoup de temps.

Que conseillez-vous aux parents qui doivent faire face à ce processus d'évaluation ?

L'enfant devrait également être examiné au moins une fois par un psychothérapeute pour enfants et adolescents. Dans environ 70 pour cent des cas, il existe un trouble comorbide, c'est-à-dire une maladie concomitante. Et le médecin non spécialisé en psychiatrie ne peut pas déterminer de la même manière si l'enfant présente d'autres troubles, comme une dépression, qui renforcent finalement les symptômes du TDAH ou qui leur ressemblent. Ce diagnostic différentiel est important et ne peut être effectué que par un pédopsychiatre ou un psychothérapeute. Mais si la maladie concomitante n'est pas diagnostiquée, seul le TDAH sera finalement pris en charge.

Jusqu'à présent, la recommandation générale était de ne traiter que les cas graves.

de traiter les troubles par des médicaments. Dans la nouvelle directive interdisciplinaire «Trouble du déficit de l'attention / hyperactivité chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte» de diverses sociétés spécialisées, en bref S3, les experts sont encouragés à prescrire du méthylphénidate dès les cas modérés.

Le traitement médicamenteux est toujours indiqué lorsque les autres mesures ne suffisent pas et que le TDAH entrave gravement l'enfant dans sa gestion du quotidien. Cela peut également être le cas pour un TDAH moyennement sévère. Ainsi, la nouvelle ligne directrice S3 ne fait que refléter le comportement déjà courant dans la pratique et l'étaye par de bonnes études. Dans son rapport méthodologique, qui tient compte de normes de qualité strictes, la ligne directrice montre avant tout une chose : que le traitement médicamenteux a jusqu'à présent le meilleur effet parmi les différentes interventions.

Pourtant, depuis des années, vous faites des recherches sur des méthodes de traitement alternatives.

Nous obtenons les meilleurs résultats avec les préparations d'acides gras oméga-3 ainsi qu'avec le neurofeedback. Cependant, même avec ces deux méthodes, l'effet est beaucoup moins important qu'avec les médicaments. Avec le neurofeedback, l'enfant apprend à réguler sa propre activité cérébrale à l'aide de programmes informatiques. Celle-ci est différente chez les enfants atteints de TDAH que chez ceux qui ne le sont pas. L'objectif est de les amener à un niveau d'activité qui leur permette de se concentrer et de mieux gérer leur impulsivité.

Dans quelle mesure ces mesures alternatives sont-elles prometteuses ?

Certains enfants tirent profit de l'entraînement par neurofeedback. Malheureusement, il faut dire que les résultats ne sont pas aussi concluants qu'avec une prise de méthylphénidate. La question est la suivante : combien de temps peut-on attendre et traiter avec des méthodes alternatives si la situation ne s'améliore pas de manière significative ? Si un enfant TDAH, malgré son potentiel intellectuel, n'a jamais la chance d'aller au lycée parce qu'il n'arrive pas à se concentrer, c'est déjà pesant.

C'est encore pire lorsqu'un enfant doit redoubler plusieurs fois.

Ou même doit changer constamment d'école. Les stimulants comme le méthylphénidate ont un très bon rapport entre leur profil d'effets et d'effets secondaires. Si nous avions cela pour d'autres troubles psychiques, nous serions probablement plus que satisfaits.

Malgré l'information, ces enfants et le trouble lui-même sont encore en partie stigmatisés.

Les effets secondaires les plus importants de la Ritaline restent toutefois la perte d'appétit et les troubles du sommeil.

C'est vrai, mais d'après mon expérience, c'est surtout une question de bon dosage. Il faut doser très prudemment et ensuite observer le comportement de l'enfant. Si les parents me disent : «L'enfant est maintenant beaucoup plus calme qu'avant», c'est pour moi un effet secondaire. Mon objectif est que l'enfant puisse dire : «Maintenant, je suis à nouveau moi-même. Je peux à nouveau me concentrer, je fonctionne à l'école, j'ai à nouveau du plaisir à jouer avec d'autres enfants». Ce n'est qu'à ce moment-là que je considère que la dose et la thérapie sont correctes. Si les effets secondaires persistent, cela signifie que le traitement n'est pas efficace.

Cela semble rassurant. Pourtant, de nombreux parents sont effrayés lorsque l'on soupçonne un TDAH.

C'est compréhensible. Malgré l'information, ces enfants et le trouble lui-même sont encore en partie stigmatisés. La faute en revient notamment à l'abus de stimulants comme le méthylphénidate, par exemple, pour améliorer les performances. Cela m'énerve beaucoup. Lorsqu'un enfant souffre de sa symptomatologie TDAH, c'est aussi une situation difficile pour les parents. Il est inadmissible que l'on vous regarde de travers lorsque vous acceptez une médication.

Comment les parents doivent-ils réagir lorsqu'ils observent d'éventuels symptômes de TDAH chez leur enfant ?

Cela dépend de l'âge de l'enfant. Avant le sixième anniversaire, on ne fait généralement pas de bilan. A partir de l'école primaire, on peut y regarder de plus près. Dans un premier temps, j'attendrais et j'observerais l'enfant : Mon fils, ma fille peut-il rester plus longtemps concentré sur un jeu ? Si ce n'est pas le cas, je m'entraînerais en tant que mère ou père avec l'enfant : «Viens, on va finir ce jeu tous les deux». Ce que l'on appelle l'entraînement des parents est essentiel en cas de trouble de l'hyperactivité et de l'attention. Je ferais cela très longtemps, et si je vois que mon enfant n'est pas disposé à aller jusqu'au bout des choses, je dois créer un cadre à la maison qui lui facilite la tâche.

Comment cela fonctionne-t-il ?

Par exemple, à l'aide d'un plan de travail hebdomadaire. Les différentes étapes de travail y sont consignées et l'enfant est soutenu dans son travail.

Cela vaut aussi pour l'école ?

Oui, il est recommandé de discuter avec les enseignants afin d'adapter l'environnement aux besoins de l'enfant. Ainsi, il est souvent utile de placer le garçon ou la fille loin devant, près de l'enseignant. Les cas difficiles sont ceux où les symptômes se manifestent un peu, mais où cela ne suffit pas pour établir un diagnostic clair. Il faut en effet tenir compte de ces enfants. En principe, il est recommandé de structurer l'environnement de l'enfant de manière à ce qu'il puisse mieux se concentrer.

Les cas difficiles sont ceux où les symptômes se manifestent un peu, mais où cela ne suffit pas pour établir un diagnostic clair.

Et si ces mesures ne suffisent pas ?

Le prochain point de contact serait alors le pédiatre spécialisé, un pédiatre du développement ou un psychiatre pour enfants et adolescents. A Zurich, c'est principalement l'hôpital pour enfants qui effectue les examens et nous, à la clinique de psychiatrie et de psychothérapie pour enfants et adolescents.

Comment procédez-vous ?

Comme je l'ai dit, le diagnostic est clinique et très complexe. Nous travaillons avec un schéma de classification multiaxial qui couvre six domaines. Par exemple, les conditions de vie exactes du client sont saisies, l'intelligence est mesurée et on examine s'il existe une quelconque maladie organique pouvant entraîner une telle symptomatologie. Un axe très important décrit les conditions psychosociales : Comment se passe la vie à la maison ? Y a-t-il des facteurs de risque ? L'un des parents est-il concerné ? L'enfant est-il victime de harcèlement ? Y a-t-il d'autres raisons pour lesquelles un enfant ne peut plus se concentrer ? Ensuite, il faut bien sûr observer, interroger et examiner de près les symptômes clés du TDAH.

Est-ce que cela se fait partout de manière aussi méticuleuse ?

Dans les cliniques, nous devons tenir compte de ces six axes. Au final, nous en déduisons le degré de gravité, qui détermine l'intensité du traitement. Pour chaque patient, ce niveau doit être documenté avant et après le traitement. La plupart des pédiatres s'engagent également à suivre une procédure comparable. Mais je suis également consciente qu'elle n'est pas toujours appliquée de la même manière dans la routine quotidienne. Mais c'est très important pour moi. Et si nous le faisions et si l'effort qui se cache derrière était visible, les critiques à l'égard du traitement médicamenteux seraient probablement moins nombreuses.