«Rien ne détend aussi rapidement que la douleur que l'on s'inflige».

Monsieur Köhnlein, les automutilations chez les jeunes sont en augmentation dans notre pays. Combien de garçons et de filles sont concernés ?

Un jeune sur quatre a fait l'expérience de l'automutilation. C'est un chiffre extrêmement important. Mais il faut considérer ce phénomène de manière différenciée. Beaucoup ne le font qu'une ou deux fois. Un garçon ou une fille essaie, se coupe avec une lame de rasoir ou se brûle avec une cigarette, peut-être parce que les autres dans le cercle d'amis le font aussi - et y renonce rapidement, car cela ne lui apporte rien. Environ un quart de ceux qui essaient le font à plusieurs reprises. Et ces cas, qui nous préoccupent, sont en augmentation. C'est vrai.

Que dire à une mère dont la fille de dix ans se ronge constamment les ongles ? Est-ce déjà le début d'un comportement d'automutilation ?

Sans connaître la fillette, je dirais que non. Chez une fillette de dix ans, se ronger les ongles n'est peut-être rien d'autre qu'une autostimulation - peut-être parce qu'elle veut produire plus de stimuli ou parce qu'elle est exposée à trop de stimuli et que se ronger les ongles l'apaise. Les limites sont toutefois floues.

J'ai une patiente adolescente qui se gratte sans cesse tout le corps, même le visage, et s'inflige ainsi d'innombrables blessures. Elle dit qu'elle ne peut pas faire autrement, mais n'a pas l'impulsion de se faire mal. Dans ce cas, l'automutilation a un caractère compulsif. Ce qui est pertinent pour la distinction, c'est de savoir s'il y a une intention de se faire du mal et de s'infliger des douleurs.

A partir de quand parle-t-on de comportement autodestructeur ?

En principe, chaque personne se blesse plus ou moins elle-même. Se faire tatouer, se percer les oreilles ou s'épiler les jambes sont également des actes autodestructeurs. Mais par définition, quatre facteurs doivent être réunis pour que l'on puisse parler de comportement d'automutilation.

Quels sont ces facteurs ?

Il doit s'agir d'un acte qui, contrairement au tatouage ou au perçage des oreilles, n'est pas culturellement accepté, et il doit y avoir une atteinte au corps. En outre, ces actes ne doivent pas être commis avec l'intention première de se suicider, sinon il s'agit d'un acte suicidaire.

L'automutilation a toujours un but, elle n'est jamais dénuée d'intention.

Il serait donc plus juste de parler de comportement auto-agressif non suicidaire (CANS). Le quatrième aspect est que l'automutilation répond toujours à un objectif qui ne peut pas être atteint autrement, elle n'est donc jamais dénuée d'intention.

Quel peut être le but de s'infliger des douleurs ?

Nous connaissons deux types de motivation : l'une est intrapsychique, l'autre interpersonnelle. Dans le cas de la motivation intrapsychique, il s'agit avant tout de réguler les émotions, donc par exemple de réduire la pression ou le stress. La douleur me fait du bien, voir le sang qui coule me relie à la terre. Je maîtrise ma vie. Ou alors, je veux me punir moi-même avec la douleur. Ce n'est pas un hasard si le harcèlement moral est l'un des principaux motifs de comportement d'automutilation.

De quelle manière ?

En tant que victime de mobbing, je subis constamment des blessures et des offenses de la part de mon entourage. Un jour ou l'autre, je m'approprie cette situation et je me dis que je suis un raté et que je l'ai bien mérité. Dans ce cas, la scarification sert d'autopunition. Dans le cas de tels motifs intrapsychiques, le comportement est généralement très honteux et les blessures ou hématomes sont cachés. Ces jeunes viennent à l'école en pantalon long ou en sweat-shirt, même en été. Il en va tout autrement pour les motifs interpersonnels, où un jeune veut communiquer quelque chose à son entourage en s'automutilant.

Donnez-nous un exemple, s'il vous plaît.

Une de mes patientes a été abusée sexuellement par son père pendant une longue période. Elle voulait lui montrer par ses coupures : C'est toi qui m'as fait ça ! De plus, cela lui permettait d'entrer en contact avec sa mère. Elle savait que lorsqu'elle se rendait avec ses coupes chez sa mère, médecin, dans la cuisine, elle était soignée avec sollicitude et entourée d'amour - dans un foyer autrement froid sur le plan émotionnel. Elle dit : «Dans ces moments-là, je pouvais vraiment bien parler à ma mère».

De nombreux jeunes en grande détresse disent que cela leur fait du bien quand le sang coule.

Une autre patiente a mis ses draps tachés de sang dans le panier à linge pour attirer l'attention sur sa détresse psychologique. Sa mère les a lavés et repassés pendant des semaines sans en parler à sa fille. Elle était sans doute - selon l'interprétation de l'adolescente - tout simplement dépassée par la situation.

Quelles sont les formes d'automutilation les plus fréquentes ?

Il n'y a rien qui n'existe pas, mais les scarifications et les coupures sont de loin les plus fréquentes. De nombreux jeunes en grande détresse disent que cela leur fait du bien quand le sang coule. Ils doivent donc couper aussi profondément qu'ils le peuvent. Mais il y a aussi d'autres cas : Brûlures par fer à souder, fer à repasser, flammes, cigarettes, blessures pouvant aller jusqu'à des fractures dues à des coups ou des contusions, blessures les plus graves dues à l'acide.

La découpe avec des instruments tranchants - scalpels, couteaux japonais - peut aller jusqu'à des quasi-amputations et autres mutilations. J'ai eu une fois une patiente qui savait exactement combien d'analgésiques elle devait prendre pour avoir mal à la tête, mais ne pas finir aux soins intensifs avec une insuffisance hépatique. Elle ne voulait plus de cicatrices sur les bras et a donc trouvé cette «solution» pour se faire mal.

Il s'agit donc plus de la douleur que de la marque indélébile.

C'est vrai, la marque est même plutôt liée à la honte. Mais le dommage actuel du corps, la production de douleur - de préférence en relation avec le sang - est très important. Rien d'autre ne détend apparemment aussi rapidement. Mais ensuite, un sentiment de honte et de peur d'être découvert s'installe rapidement chez la plupart des jeunes.

Ensuite, les plaies sont dissimulées.

Exactement, parce que les jeunes sont dépassés par leur propre action. Qu'est-ce que j'ai fait là ? Mais, remarquablement, cela a fait du bien. C'est un motif intrapsychique classique. Mais ensuite, les jeunes pensent : Je ne veux surtout pas que cela soit découvert. Interrogé à ce sujet, une explication typique est la suivante : je suis tombé dans un buisson ou le chat m'a griffé.

Après l'automutilation, un sentiment de peur d'être découvert s'installe rapidement chez la plupart des jeunes.

Mais à un moment donné, ils veulent généralement que cela soit découvert pour attirer l'attention sur leur détresse - ce serait alors le motif interpersonnel. Ou alors, ils ne se soucient tout simplement pas que les blessures soient visibles.

Le suicide est-il la forme la plus extrême d'automutilation ?

Ce qui est certain, c'est que l'automutilation est un facteur de risque majeur pour le comportement suicidaire. Les personnes qui se sont automutilées à plusieurs reprises dans le passé ont un risque de suicide jusqu'à 40 fois plus élevé. D'autre part, l'automutilation sert souvent de stratégie pour ne pas se suicider. On parle dans ce cas de suicide partiel, c'est-à-dire d'autodestruction partielle. L'automutilation est une sorte de compromis protecteur pour ne pas se suicider. Mais si ce comportement n'est pas abordé et traité, il peut en fin de compte conduire au suicide.

Le comportement d'automutilation s'intensifie donc.

C'est du moins ce qui arrive très souvent. Comme on s'habitue à la douleur, qu'elle ne nous soulage plus autant qu'on le souhaiterait, les blessures deviennent plus graves avec le temps. On appelle ce phénomène le développement de la tolérance. Nous connaissons également ce phénomène dans les comportements de type addictif : j'ai besoin d'une dose toujours plus élevée pour ressentir un effet.

Le comportement d'automutilation est-il toujours lié à un trouble psychique ?

Non, les causes ne sont pas toujours psychopathologiques. Environ un tiers des jeunes qui s'automutilent régulièrement ne sont pas psychiquement malades. Tout dépend de la définition du terme «psychopathologique». Il y a un état de tension que l'on ne peut pas supporter, par exemple dans des situations de stress familial.

Quand les blessures sont montrées ouvertement, c'est déjà un message.

Les parents se disputent sans cesse, le fils reste dans sa chambre et ne supporte plus les cris. Jouer ne l'aide plus, alors il se scarifie. On pourrait bien sûr dire que l'automutilation est une réaction à un stress aigu, mais une véritable maladie psychiatrique, comme un trouble de la personnalité ou du développement, un trouble obsessionnel-compulsif, une dépression ou un trouble anxieux, n'est présente que dans environ deux tiers des cas. Les causes ne sont justement pas toujours pathologiques.

Mais alors ?

Certains jeunes veulent par exemple montrer leur appartenance à un certain groupe ou se démarquer de leurs parents : regardez, je ne suis plus un bébé, ma peau est désormais abîmée. Cette intention ne correspond pas non plus à un trouble psychique, mais fait partie du développement, même si les moyens choisis ne sont pas «normaux».

À quel âge commence un comportement d'automutilation ?

L'âge se décale un peu, mais pas très rapidement vers le bas. Statistiquement, l'âge typique de début se situe entre 13 et 14 ans, le pic se situe vers 15 ou 16 ans, et le taux diminue à nouveau à partir de 17 ans.

Quel est le rôle des médias sociaux ?

Bien sûr , Tiktok, Instagram, Youtube et d'autres jouent un rôle important. Les garçons et surtout les filles évoluent sur ces réseaux et voient des images ou même des vidéos de jeunes de leur âge qui se scarifient, ce qui leur donne peut-être l'idée d'essayer quelque chose comme ça. Et si cela leur apporte un soulagement, il est fort probable qu'ils recommenceront.

Un jour, j'ai demandé à une adolescente comment elle avait découvert la scarification, si elle l'avait vue quelque part. Elle a répondu par la négative à ma question. L'idée lui était venue comme ça. Je ne pense pas que ce soit tout à fait vrai. Pour ce type de comportement, il faut des modèles. Et ceux-ci sont aujourd'hui plus facilement accessibles.

Les filles sont donc plus touchées que les garçons ?

Environ un tiers des jeunes qui s'automutilent sont des hommes. Il faut toutefois être prudent. Les garçons se blessent souvent d'une manière plus facile à cacher. Ils s'infligent par exemple plus facilement des contusions et expliquent de manière crédible à leurs parents qu'ils sont tombés. J'ai également vu quelques garçons se scarifier au-dessus de la limite du bras du t-shirt. Là où, une fois habillé, cela ne se voit pas, même en été. Les garçons ont également moins recours à l'aide.

En 2021, selon l'Office fédéral de la statistique, 3124 patients âgés de 10 à 24 ans ont été hospitalisés pour automutilation ou tentative de suicide, ce qui représente une augmentation de 26% par rapport à 2020. A quoi attribuez-vous cette évolution ?

Nous avons déjà évoqué la plus grande diffusion des comportements d'automutilation en raison des médias sociaux. De nombreux spécialistes constatent également une augmentation de la pression sociale et l'insécurité qui en découle. Dans le contexte des crises actuelles telles que la pandémie de Corona, la guerre en Ukraine et le réchauffement climatique, cela peut être vrai. Mais d'une manière générale, je serais prudent avec cette affirmation.

En règle générale, j'ai une grande confiance dans la compétence intuitive des parents.

Chaque génération a eu ses défis et ses crises et a dû trouver un moyen de les gérer. Personnellement, je ne pense pas que les jeunes d'aujourd'hui soient plus stressés que ceux d'il y a 20 ou 40 ans.

Avez-vous une autre explication ?

Le comportement d'automutilation est une autre manière de gérer la pression, le stress, les traumatismes ou l'anxiété - mais tous ces facteurs ont déjà existé dans le passé. À la fin du 19e siècle, l'impuissance était la manière d'exprimer que l'on était d'une manière ou d'une autre surexcité ou accablé psychologiquement. Après les années du miracle économique, les troubles alimentaires sont apparus. Et alors que le nombre de troubles alimentaires n'a augmenté que modérément au cours des dernières décennies - à l'exception des années de pandémie -, les comportements d'automutilation ont fortement augmenté depuis les années 1980 et 1990.

Comment réagir correctement en tant que père ou mère si je découvre des traces de griffes ou même des coupures sur les avant-bras de mon adolescent ?

Je n'aborderais pas ces blessures tout de suite, mais je les observerais. Ces blessures sont-elles guéries au bout de quatre à cinq jours ? Ou sont-elles toujours fraîches, voire de nouvelles apparaissent ? Si de telles blessures sont montrées ouvertement et non pas cachées, c'est déjà un message et une invitation : regardez ! Par principe : un tel comportement doit être abordé. Avant de l'aborder, je réfléchirais bien à la manière dont je vais le faire, afin de ne pas simplement agresser mon adolescent de manière impulsive.

En supposant que les blessures restent : Comment l'aborder correctement ?

Je profiterais du symbole physique, de la blessure ou de la cicatrice, pour exprimer mon inquiétude : «Toi, je remarque depuis quelques jours que tu es blessé. Qu'est-ce qui s'est passé ? Je m'inquiète pour toi, qu'est-ce qui se passe» ? L'adolescent répond alors en général : «Oh non, laisse-moi». - «Eh bien, c'est un peu difficile pour une maman ou un papa de te laisser tranquille pour ce genre de choses, parce que je ne veux pas que quelqu'un te fasse du mal, même toi à toi-même».

La profondeur de la blessure est en corrélation avec la profondeur de la détresse.

J'insisterais aussi pour que l'on montre les blessures au pédiatre : «J'imagine que l'endroit peut s'infecter et que cela aura ensuite l'air grave. Laisse le médecin y jeter un coup d'œil». Ou encore avec plus d'insistance : «Je veux qu'un médecin y jette un coup d'œil». Le pédiatre prendra l'enfant à part et lui dira : «Mais comment est-ce arrivé ?». Si l'enfant reconnaît son comportement, un médecin sensible dira : «Peut-être que tu as parfois la pression, peux-tu en parler à quelqu'un ?» Sinon, le pédiatre dira peut-être : «Bon, reviens la semaine prochaine pour un contrôle, s'il te plaît».

Les parents doivent donc faire part de leurs préoccupations.

Absolument ! Mais sans juger ni même condamner le comportement de l'enfant. Il faut toujours garder à l'esprit que : Quel que soit le comportement étrange des enfants et des adolescents, il s'agit toujours, de leur point de vue, du meilleur comportement possible - et c'est ainsi que les parents doivent considérer et respecter les comportements d'automutilation : Comme un début de solution, une étape intermédiaire pour quelque chose qui doit trouver une meilleure solution.

A partir de quand un comportement d'automutilation doit-il être traité ?

On dit que la profondeur de la blessure est en corrélation avec la profondeur de la détresse. Si un enfant se scarifie superficiellement et pas plus de trois fois par an, il n'y a pas encore lieu de s'inquiéter outre mesure. Les classifications les plus récentes parlent même de cinq fois par an. Si cela se produit plus souvent ou si les lésions deviennent plus graves et que ce comportement ne peut pas être expliqué de manière plausible, il convient de consulter le pédiatre. C'est avec lui que l'on peut discuter des mesures à prendre.

Le pédiatre est donc toujours la première personne à consulter, même en cas de troubles psychiques.

C'est vrai. Les parents sont parfois beaucoup plus alarmés qu'ils ne devraient l'être. Et les pédiatres, contrairement aux parents, ne voient pas seulement un, deux ou trois enfants, mais trois cents à cinq cents et peuvent mieux évaluer ce qui correspond à la normalité. Par exemple, le fait qu'un jeune s'enivre ou fume des joints de temps en temps fait partie de la normalité.

Même si, en tant que psychiatre, je ne pense rien de ce comportement, il est recommandé aux parents d'être un peu sur la défensive et de «watchful waiting», c'est-à-dire d'observer attentivement et d'attendre. En tant que père ou mère, je peux tolérer un tel comportement dans une certaine mesure, mais je ne le laisse pas hors de ma vue.

Et quand faut-il s'inquiéter ou demander une évaluation professionnelle de la situation ?

Cela dépend bien sûr de l'âge de l'enfant, mais en principe, je dirais : si la blessure est grave, de toute façon. Sinon, chaque fois que je ne peux plus m'expliquer le comportement ou que je ne peux plus me rassurer - ou lorsque le comportement est tellement déviant que je ne peux plus le classer dans le vaste domaine de la «normalité», même si c'est bien sûr très subjectif. En règle générale, j'ai une grande confiance dans la compétence intuitive des parents, et s'ils ne sont pas sûrs, ils doivent demander au pédiatre. Et dans de nombreux cas, celui-ci peut d'abord lever l'alerte.