Ritalin gegen ADHS – Fluch oder Segen?

Das Phänomen des unruhigen Kindes ist nicht neu. Daran erinnert die Geschichte der Begriffe, welche das Phänomen beschreiben: Sie verläuft vom bekannten «Zappelphilipp» aus dem späten 19. Jahrhundert über das POS (Psycho-Organisches Syndrom) aus den 60er/70er-Jahren des 20. Jahrhundert zum heutigen Begriff ADHS.

Es wird immer das gleiche Phänomen beschrieben, aber jeweils unterschiedlich erklärt und behandelt. Neu ist der verbreitete Einsatz von Medikamenten, von sogenannten Methylphenidaten (MPH, z. B. Ritalin) zur Behandlung der Zappeligkeit. Aber selbst diese Entwicklung ist in die Jahre gekommen: Die medikamentöse Behandlung von ADHS erlebte ihren ersten Boom bereits in den 1980er-Jahren in den USA und erreichte Europa wenig später.

Die Abkürzung ADHS steht für den Begriff der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung und stammt aus der psychiatrischen Diagnostik. Die Bezeichnung ADHS hat ihren Ursprung im Englischen, im deutschen Sprachraum wird oft von der sogenannten Hyperkinetischen Störung gesprochen.

Beide Definitionen beschreiben eine Störung der Aufmerksamkeit und der Aktivität der betroffenen Person. Wichtig ist dabei, dass heute in der Kinder- und Jugendpsychiatrie der Grundsatz der multimodalen Behandlung von ADHS gilt, das heisst: ADHS-Kinder sollen immer eine Kombination verschiedener Massnahmen und Behandlungen erhalten. Dazu zählen neben der Psychotherapie auch Beratung und Erziehungstrainingsprogramme für die Eltern. Die medikamentöse Behandlung wird nur bei starker Ausprägung von ADHS und auch empfohlen.

Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, wie es in den letzten Jahren trotzdem zu einer starken Zunahme von Ritalin-Behandlungen gekommen ist. Ritalin, eine Volksdroge? In der Tat wird auch für die Schweiz über eine besorgniserregende Zunahme an Ritalin-Behandlungen berichtet.

Doch auf welche Zahlen können wir uns dabei tatsächlich abstützen? Verfügbar sind nur Studien, die zeitlich und geografisch begrenzt sind. So zeigt etwa eine Studie aus dem Kanton Zürich, dass bei Kindern im Schulalter die MPH-Verschreibungen von 1,5 Prozent in 2006 auf 2,6 Prozent in 2012 zugenommen haben [1]. Dafür sind folgende Gründe theoretisch denkbar: 

A) Mehr Kinder sind belastet: 
Die Häufigkeit von belasteten Kindern insgesamt hat in der Schweiz zugenommen. 

B) Mehr Kinder werden diagnostiziert: 
Die Häufigkeit von erkannten bzw. diagnostizierten Fällen hat zugenommen. 

C) Mehr Kinder erhalten Medikamente: 
Die Häufigkeit von Kindern, welche MPH verschrieben erhalten, hat zugenommen.

Der Erklärungsansatz A (mehr Kinder sind «krank») scheint wenig wahrscheinlich, da eine Verdoppelung belasteter Kinder innerhalb von vier Jahren aufgrund von Daten aus anderen Ländern kaum zu erwarten ist. Plausibler sind die Erklärungen B und C: Es erhielten in den letzten Jahren mehr Schulkinder, z. B. durch häufigere Abklärungen, eine ADHS-Diagnose und/oder ein zunehmender Anteil von diagnostizierten Kindern wurde medikamentös behandelt.

Die Variante C2 scheint wenig wahrscheinlich, weil die Verschreibung des Medikaments in der Mehrheit der Fälle durch einen Facharzt erfolgt. Wichtig ist: Die Zunahme der MPH-Behandlungen muss nicht zwingend durch eine Veränderung der Behandlungspräferenzen in Richtung «mehr Medikamente» bedingt sein, sie ist auch allein durch vermehrte Abklärungen bzw. mehr diagnostizierte Fälle erklärbar.

Die Ergebnisse dieses kurzen Exkurses deuten darauf hin, dass die wachsende Bedeutung von ADHS unter Schulkindern nicht allein auf die grössere Belastung der Kinder zurückzuführen ist. Es scheint vielmehr, dass die Umgebung der Kinder, also Eltern und Lehrpersonen, heute anders auf ein schon immer existierendes Phänomen reagiert. Heutzutage wird oft «therapeutisch» oder «medizinisch » auf ein Verhalten reagiert, das in seiner Ausprägung als nicht mehr akzeptabel bewertet wird.

Hier setzt die soziologische Theorie der «Medikalisierung» an. Dieser Begriff steht für die These, dass auffälliges Verhalten und Erleben als Ausdruck einer gesundheitlichen Störung erklärt und medizinisch behandelt wird. Dabei spielt die historische Perspektive eine wichtige Rolle: Es geht um Verhaltensweisen, die früher nicht als Gesundheitsproblem oder Krankheit, sondern als ein disziplinarisches, erzieherisches Problem oder auch als Lebensschicksal betrachtet wurden.

Nun werden diese Phänomene der Medizin zugänglich gemacht und durch eine spezifische Diagnose kategorisiert. Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften beschrieb Medikalisierung treffend wie folgt: «Von Medikalisierung spricht man, wenn etwa Stress am Arbeitsplatz oder Überforderung durch Kinderbetreuung zu Symptomen führen, die medizinisch behandelt werden; wenn also, statt die gesellschaftlichen Ursachen anzugehen, die Problemlösung in die Verantwortung von Ärztinnen und Ärzten ausgelagert wird» [2].

Die These der Medikalisierung wurde vom amerikanischen Soziologen Peter Conrad entwickelt. Er beschrieb folgende Triebfedern der Medikalisierung: Erstens die Entwicklung der psychiatrischen Diagnostik. Diese zeigt sich etwa beim amerikanischen Diagnostikmanual für die Psychiatrie, wo sich die Zahl der Diagnosen zwischen 1952 und 1994 von 102 auf 297 annähernd verdreifacht hat.

Zweitens tauchten parallel dazu ab den 50er Jahren die ersten Psychopharmaka auf dem Markt auf, welche für die Behandlung psychischer Leiden eingesetzt werden konnten. Drittens schliesslich veränderte sich auch das Verhalten der potenziellen Patienten: Diese sind heute auch Konsumenteninnen auf dem Gesundheitsmarkt, sie sind informiert und wollen möglichst autonom entscheiden.

Fachleute berichten unter diesem Hintergrund über eine nicht immer solide erfolgende Diagnostizierung von ADHS unter dem Druck der Eltern, die eine rasche Hilfe für die Probleme ihres Kindes erwarten.

Medikalisierung ist nicht per se etwas Negatives. Gerade im Bereich psychischer Krankheiten ist auch das quasi umgekehrte Phänomen bekannt, indem psychische Probleme lange unbehandelt bleiben – mit manchmal schwerwiegenden Folgen für die betroffenen Menschen. Dennoch bringt die Medikalisierung nicht zu unterschätzende Risiken mit sich:

So betrachtet kann man nun den Prozess der Medikalisierung auch als Verschiebung der Grenze der medizinischen Behandlungsbedürftigkeit eines Problems in Richtung Gesundheit beschreiben. Als Folge dieser Verschiebung wird das Spektrum an Zuständen und Verhaltensweisen, die noch als gesund gelten, generell schmaler. Je schmaler aber dieses Spektrum ist, desto mehr Menschen benötigen Behandlung und desto mehr Massnahmen sind erforderlich.

Die Entwicklung der ADHS-Diagnosen und die Behandlung der betroffenen Kinder sollten weiterhin kritisch beobachtet werden. Dabei ist dem oftmals grossen Leidensdruck der Eltern und Kinder Rechnung zu tragen: Es wäre falsch, die medikamentöse Behandlung von ADHS grundsätzlich zu verteufeln und so zur weiteren Stigmatisierung der Eltern beizutragen.

Vermehrt in den Blick zu nehmen ist jedoch die Problemlösekompetenz vor Ort, jenseits des Griffes zu medizinischen oder anderen therapeutischen Interventionen. Dabei sollte besonders das Zusammenspiel von Elternhaus und Schule betrachtet werden. Beide Bereiche sind so stark voneinander abhängig, dass Interventionen, die nur am einen Ort ansetzen, auch nur begrenzten Erfolg haben dürften.

Es stellt sich die Frage, wie sowohl Eltern als auch Lehrpersonen besser unterstützt werden können, Kinder mit Aufmerksamkeitsproblemen erfolgreich im Alltag zu begleiten – ohne den Rückgriff auf Medikamente. Es ist auch zu prüfen, wie die Anforderungen des schulischen Lehrplanes toleranter und flexibler auf das Lerntempo und die Lernbedürfnisse dieser Kinder ausgerichtet werden können.

Gemäss der DSM-5 müssen für die Diagnose einer ADHS mindestens sechs Symptome aus den Schwerpunkt phänomenen der Unaufmerksamkeit oder der Hyperaktivität/Impulsivität festgestellt werden (Kriterium I). Die Symptome sollten in den letzten sechs Monaten aufgetreten sein und in einem Ausmass, das mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbaren ist. 

Zusätzlich müssen bei der Diagnosestellung von ADHS vier weitere Hauptkriterien erfüllt werden. Beeinträchtigende Symptome sind schon vor dem zwölften Lebensjahr aufgetreten (Kriterium II) und mindestens zwei Lebensbereiche sind durch die Symptome gestört (Kriterium III): Zusätzlich müssen klare Indizien für die Beeinträchtigung im schulischen, sozialen oder beruflichen Bereich vorliegen (Kriterium IV). 

Ausserdem sind die Symptome nicht durch eine Entwicklungsstörung, Schizophrenie oder andere psychotische Störung erklärbar oder werden nicht durch eine andere psychische Erkrankung ausgelöst (Kriterium V). Die ICD-10 definiert die Hyperkinetische Störung «durch einen frühen Beginn (meist in den ersten fünf Lebensjahren), einen Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, und eine Tendenz, von einer Tätigkeit zu einer anderen zu wechseln, ohne etwas zu Ende zu bringen; hinzu kommt eine desorganisierte, mangelhaft regulierte und abschliessende Aktivität».