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Psychologie

ADHS – welche Rechte haben Kinder?

Teil 4 ADHS-Serie: Der Wirkstoff Methylphenidat, enthalten in Ritalin, unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz. Widerspricht die Behandlung mit solchen Medikamenten dem Kindeswohl oder ist sie dem Kind dienlich? Was und wie viel dürfen Eltern bei der Behandlung mitbestimmen? Was muss das Kind selbst entscheiden dürfen? Ein Blick auf das Thema AD(H)S aus der (kinder)rechtlichen Perspektive. 
Autor: Sandra Hotz
Das Kindeswohl gilt in der Schweiz als Leitmaxime. Das heisst, dass dem Kindeswohl Vorrang vor anderen Interessen zukommt, gegebenenfalls selbst vor den Wünschen der Eltern. Massnahmen, die im Rahmen des Bildungssystems oder Gesundheitswesens getroffen werden und den Kindesinteressen nicht ausreichend Rechnung tragen, können somit rechtswidrig sein.

Schwierig ist es jedoch, im Einzelfall zu bestimmen, was dem Kindeswohl entspricht und was nicht; vor allem dann, wenn Eltern-, Schul- und Kindesinteressen sowie die medizinische Fachmeinung bezüglich der Förderung eines Kindes mit AD(H)S auseinandergehen. Sind bekannte Nebenwirkungen eines Medikamentes wie Schlafstörungen oder Appetitverlust zu rechtfertigen, wenn das Kind dafür seinen Übertritt von der 3. in die 4. Klasse schafft oder sich dadurch besser mit Freunden und Geschwistern versteht?

Kommt es dem Kindeswohl möglicherweise indirekt zugute, wenn durch die erhöhte Chance, sich zu strukturieren, seine Familie entlastet wird? Erschwerend kommt hinzu, dass in diesem Zusammenhang selten eine unabhängige «dritte» Behörde oder ein Gericht über das Kindeswohl entscheidet. Die Akteure sind vielmehr direkt involviert, und manchmal dürfte unklar sein, wer die «Regie führt», wenn sich die Interessen der Eltern, der Fachpersonen und des Kindes gegenüberstehen. Eltern haben ein Recht wie auch die Pflicht, für ihre Kinder zu sorgen, insbesondere in Gesundheitsund Schulbelangen. Sie stellen für ihre minderjährigen Kinder grundsätzlich die rechtliche Vertretung dar und entscheiden mit über alle Fördermassnahmen und medizinischen Behandlungen der Schulkinder. Eine Lehrperson kann beispielsweise nicht von sich aus entscheiden, ob das Kind in den Zusatzunterricht zur Logopädin soll. Das funktioniert grundsätzlich nur in Absprache mit den Eltern. Und so muss auch eine Ärztin vor einem Behandlungsbeginn die Eltern fragen, ob sie mit der vorgeschlagenen Therapie einverstanden sind. Notfälle sind vorbehalten.

Da eine Behandlung mit Medikamenten nicht harmlos ist, liegt eine Entscheidung nicht mehr allein im Ermessen der Eltern: So muss nicht nur die medizinische Notwendigkeit zuerst eindeutig und verlässlich von der medizinischen Fachperson diagnostiziert und entschieden werden, auch das Kind muss in den Entscheidungsprozess miteinbezogen werden. Je nach Auffassungsgabe und Reifegrad des Kindes, seiner Urteilsfähigkeit, entscheidet es auch selbst. Dafür, ab wann ein Kind urteilsfähig ist, gibt es im schweizerischen Recht keine fixen Altersvoraussetzungen. Dies ist von Fall zu Fall zu beurteilen. Ein Kind muss erfassen und einschätzen können, was es tut, und zusätzlich muss es dementsprechend differenziert handeln können. Ein Beispiel: Ein 12-jähriges Kind mit einer AD(H)S-Diagnose verweigert ein Medikament, weil es dessen Wirkungen seit einem Jahr kennt, diese schon mit den Eltern und/oder Arzt besprochen hat und dann zum Schluss kommt, es helfe ihm in der Schule nicht bei der Verbesserung seiner Leistungen.

Dies muss es auch kommunizieren können. Doch selbst wenn ein Kind angemessen partizipieren und/oder mitentscheiden kann, ist es im Primarschulalter dem Einfluss der Erwachsenen am stärksten ausgesetzt. Das heisst, es bleibt beeinflussbar. Mit einer Medikation werden bewusst gewisse Nebenwirkungen, unter Umständen irreversible Folgen wie Wachstumsstörungen, Tics oder Psychosen, in Kauf genommen, die das Kind alleine zu tragen hat. Darin könnte auch ein fundamentales rechtliches Problem gesehen werden: Dürfen Vertretungsberechtigte tatsächlich etwas für das Kind entscheiden, wenn dessen negative Konsequenz alleine das Kind zu tragen hat?

Schule und Elternhaus haben eine gesetzliche Pflicht, zum Wohl des Kindes zusammenzuarbeiten. Besteht beim Kind ein Förderbedarf, spielt die Lehrperson eine wichtige Rolle. Sie wird in der Regel als Erste das Gespräch mit den Eltern suchen und sie auf «Auffälligkeiten» des Kindes im Unterricht aufmerksam machen. Danach wird gemeinsam über Fördermassnahmen entschieden. Die Lehrperson spielt auch eine wichtige Rolle für den Schulerfolg eines Kindes mit AD(H)S. Ist das Kindswohl gefährdet, wollen die Eltern keine Abhilfe schaffen und sind die Möglichkeiten der Beratung erschöpft, hat die Schule auch eine Pflicht, die Kinder- und Erwachsenenschutzbehörde zu informieren.

Klappt die Zusammenarbeit zwischen Eltern und Schule gut, beispielsweise durch laufende mündliche Rückmeldungen, sind auch die Eltern entlastet. Dabei gilt es das Partizipationsund Mitbestimmungsrecht des Kindes auch in schulischen Angelegenheiten zu wahren. Es ist also bei Schule-Elternhaus-Gesprächen grundsätzlich miteinzubeziehen. Letztendlich ist die Frage entscheidend, wie in dieser komplexen Materie die Kinderrechte und das Kindeswohl gesichert werden können. Zum einen muss das Kind altersgerecht partizipieren, das heisst, es äussert seine Meinung und entscheidet laufend mit über seine Behandlung. Des Weiteren muss das Leiden des Kindes die psychischen und physischen Nachteile, die durch die Nebenwirkungen eines Medikamentes entstehen können, klar «überwiegen». Um dies besser einschätzen zu können, besteht grosser Forschungsbedarf.

Aus rechtlicher Sicht sind auch formelle Hürden in der Verschreibungsbefugnis zu diskutieren, wie ein zeitlicher Übereilungsschutz – die Beschwerden müssen mindestens ein Jahr lang bestehen, die Behandlung muss einmal im Monat überprüft werden. Ausserdem zu diskutieren sind auch eine Beschränkung auf Kinderpsychiaterinnen und Kinderpsychiater oder eine Zusatzausbildung für Allgemeinmediziner, damit Ausschlussdiagnosen getätigt werden können

AD(H)S – Medizinrechtliche Grundsätze

Sorgfältige medizinische Diagnose: Eine AD(H)S-Diagnose muss nach in der Fachwelt anerkannten und gut geprüften Diagnosekriterien erfolgen (DSM-5, ICD 10). Sie kann unter anderem nur dann als sorgfältig angesehen werden, wenn das Kind persönlich untersucht worden ist, seit mehr als sechs Monaten ein Problemverhalten besteht, die Symptome in mehreren Lebensbereichen (Elternhaus, Schule) auftreten und die Beeinträchtigungen eine gewisse Erheblichkeit aufweisen. Verschreibung von Ritalin: In der Schweiz dürfen alle zugelassenen Ärztinnnen und Ärzte die Diagnose AD(H)S stellen und gegebenenfalls das Medikament Ritalin (oder ein anderes Präparat mit dem Wirkstoff Methylphenidat, MPH) verschreiben. Das Schweizerische Heilmittelinstitut Swissmedic formuliert aber auf seiner Website die Empfehlung, dass die medikamentöse «Behandlung nur von solchen Ärztinnen und Ärzten begonnen werden soll, die auf Verhaltensstörungen von Kindern und Jugendlichen beziehungsweise Erwachsenen spezialisiert sind, und auch von einer oder einem solchen überwacht werden sollte».

Medizinische Notwendigkeit der Behandlung

Zur Behandlung einer diagnostizierten ADHS gibt es mittlerweile eine ganze Reihe von verschiedenen Ansätzen. Die Auswahl obliegt den Eltern mit ihrem Kind und der medizinischen Fachperson. Klar ist, dass die zu befürchtenden gesundheitlichen Nachteile bei einer Nichtbehandlung die in Kauf zu nehmenden Leiden, Schädigungen und Risiken einer Behandlung übertreffen müssen.

Informed Consent

Voraussetzung für die gültige Einwilligung in eine Behandlung und jeden körperlichen Eingriff ist eine vorgängige Aufklärung über die in Frage kommende Behandlungsmethode (u. a. möglicher Nutzen, Risiken, Nebenwirkungen, Kosten). Fehlt diese Aufklärung, können die Betroffenen nicht abschätzen, was diese Behandlung bedeutet, und deren Zustimmung ist rechtlich unwirksam. Die Zustimmung zu einer medizinischen Behandlung des Kindes dürfen im Normalfall die Eltern oder der zuständige Elternteil geben. Das Kind ist grundsätzlich mit in die Entscheidung einzubeziehen. Je höher der Reifegrad des Kindes/Jugendlichen und je breiter die eigenen Erfahrungen mit AD(H)S, umso eher entscheiden die Betroffenen selbst.Eine medikamentöse Behandlung eines Kindes ohne medizinische Notwendigkeit und/oder ohne Informed Consent widerspricht dem Völkerrecht, dem Verfassungsrecht, dem Straf- und Zivilrecht.
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Neuro-Enhancement

Wenn ein Kind ohne medizinische Notwendigkeit mit Medikamenten behandelt wird, kann man von Neuro-Enhancement sprechen, also von einer Leistungssteigerungsmassnahme. Eine Schönheitsoperation etwa ist medizinisch nicht indiziert, aber es mag sein, dass die betroffene Patientin sich nachher entschieden besser fühlt. Ebenso kann es sein, dass das Kind, das ein Medikament nimmt, dieses aus medizinischer Sicht nicht braucht, sich aber besser fühlt, weil es weniger Ausbrüche hat und so weniger von Freundinnen und Freunden ausgegrenzt wird oder es besser lernt und dadurch mehr gelobt wird. Die Abgrenzungen werden hier sehr fliessend.

Dies ist Teil 4 einer 10-teiligen Serie. Sie entsteht in Zusammenarbeit mit dem Institut für Familienforschung und -beratung der Universität Freiburg unter der Leitung von Dr. Sandra Hotz.

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ADHS

Für manche ist es die Modediagnose unserer Zeit, für andere die häufigste psychische Störung im Kindes- und Jugendalter: ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitätsstörung) bzw. ADS (Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom). Betroffen sind rund 5 bis 6 Prozent aller Kinder. Jungen deutlich öfter als Mädchen. Diagnostiziert wird die Krankheit aber weitaus häufiger.

Zum Autor

Sandra Hotz ist Juristin und Co-Leiterin des Projekts «Kinder fördern. Eine interdisziplinäre Studie» am Institut für Familienforschung und -beratung der Universität Freiburg. Sie interessiert sich für Kinderrecht und Fragen der Selbstbestimmung von Patienten.


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