Susanne Walitza, warum nehmen so viele Schulkinder Ritalin? 

Ein Altbau nahe des Hegibachplatzes in Zürich: Knarrende Treppen, grosse Fenster und ein mit Stuck verzierter Raum, in welchem die Direktion der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie beheimatet ist. «Ein Bijou», sagt Susanne Walitza. «Aber ich beanspruche es nicht nur für mich allein. Hier halten wir unsere Sitzungen ab», betont die Professorin für Kinder- und Jugend­psychiatrie und streicht mit der Hand über die weisse Tischplatte. An diesem Tag wird sie hier Fritz+Fränzi ein ­Interview geben.

Man geht davon aus, dass in der Schweiz fünf Prozent aller Kinder und Jugendlichen von der sogenannten Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, kurz ADHS, betroffen sind. Etwa die Hälfte von ihnen wird mit dem Wirkstoff Methylphenidat, enthalten beispielsweise im Medikament Ritalin, behandelt. Ritalin ist die erste Wahl bei einer medikamentösen Behandlung dieser Störung. 

Die Zunahme an Verschreibungen fand vor allem in den Jahren zwischen 2002 und 2010 statt. Wir gehen davon aus, dass sich in diesen Jahren insbesondere in den Ballungszentren die Versorgungslage verbessert hat, es seither mehr Kinder- und Jugendpsychiater, Psycho-therapeuten und auf ADHS spezialisierte Kinderärzte gibt. Ausserdem wurde vermehrt über die Krankheit informiert.

Ja. So, dass mehr Kinder bei Ärzten und Kinder- und Jugendpsycho­therapeuten vorstellig wurden. Nach 2010 kam es zu einer Stagnation der Zahlen. Sie sind sogar leicht rückläufig. Das heisst, wir haben die nö­tige Versorgung meines Erachtens erreicht. Bei ADHS handelt es sich um ein sehr häufig vorkommendes und gut erforschtes Störungsbild.

Richtig. Wir haben aber trotz des Wissens um die hohe Erblichkeit keine biologische Untersuchungsmethode, keine Biomarker, mit denen man die komplexe klinische Untersuchung, die bei einem Verdacht auf ADHS angezeigt ist, ersetzen könnte. Auch wenn bereits einige Anbieter entsprechende Diagnostiktools offerieren: ADHS lässt sich nicht im Blut oder mit einer Hirnstrommessung (Elektroenzephalografie EEG) feststellen.

Wie gesagt: Wir wissen, dass ADHS erblich ist. Wie ausgeprägt sich die Störung dann im Einzelfall zeigt, ist jedoch sehr stark umwelt- und gesellschaftsabhängig. Je starrer das Schulsystem ist und je heterogener die Klasse, desto schwieriger wird es für das Kind mit ADHS. Da wir die Umweltfaktoren relativ gut beeinflussen können, sind sie einer der wichtigsten Ansatzpunkte in der Behandlung.

Das fängt bei Elternberatung und Elterntraining an und reicht bis zu Interventionen in der Schule. So gibt es mittlerweile eine ADHS-spezifische Weiterbildung für Primarlehrerinnen und Primarlehrer, die Elemente wie Klassenführung sowie den Umgang mit Kindern mit ADHS und deren Eltern umfasst. Heute sind wir viel aufgeklärter, haben engagierte Eltern, Lehrpersonen und somit viel mehr Potenzial, die Möglichkeiten der Behandlung – ohne Medikation – auszuschöpfen. Erst wenn sich die Situation für das Kind in der Schule nicht bessert, das Kind der ständige Sündenbock ist oder depressiv wird, weil es hinter seinen Möglichkeiten zurückbleibt, empfehlen Experten und wählen Eltern die Medikation. 

Ich begrüsse es sehr, wenn Eltern mit ihren Kindern in die Natur, in den Wald, gehen. Wir wissen heute, dass die Verstädterung psychische ­Störungen aktiviert. Aber wenn ein Kind einen Monat lang jeden Tag im Wald spielt, Hütten baut und so weiter, wird es immer noch ADHS haben. Im Wald haben sie gar nicht diese Anforderungen, durch welche die Störung auftritt.

Richtig. Früher waren wir ständig in Bewegung und es war von Vorteil, jede potenzielle Gefahr sofort wahrzunehmen. Heute ist das nicht mehr der Fall, da unser System sehr stark darauf ausgelegt ist, zuzuhören. Frontalunterricht über mehrere Stunden ist aber aus meiner Sicht nicht nur für Kinder mit ADHS schwierig und weniger effektiv. Für Kinder mit ADHS sind diese Anforderungen zudem belastend. 

Für die leichten Fälle mag das so sein. Die schwer betroffenen Kinder sind leistungsmässig und in der sozia­len Integration weit hinter ihren eigentlichen intellektuellen Fähigkeiten zurückgeblieben. Die kamen dann auf die Sonderschule, und das ist tragisch. Aber verstehen Sie mich nicht falsch, auch ich plädiere dafür, dass wir das bei Kindern sehr situativ abhängige Verhalten und ihre unterschiedlich raschen Entwicklungsschritte – auch hinsichtlich Konzentration und Hyperaktivität – nicht vorschnell als Störung interpretieren und behandeln, sondern als normale, gesunde und vielfältige Verhaltensweisen schätzen lernen. Diese Sicht der Dinge bringt es mit sich, dass Abklärungen auf ADHS unbedingt nachhaltig, zeitintensiv und differenziert durchgeführt werden müssen.

Es gibt Versorgungsengpässe, die zu einer Unterversorgung insbesondere in ländlichen Regionen führen können. Das ist richtig. Und es gibt auch schwarze Schafe, die nach einer «Blick-Diagnose» Medikamente verschreiben. Und im allerschlimmsten Fall wird nach dem Motto «wenns wirkt, wars ADHS» verschrieben. Das ist fatal, da Ritalin kein Diagnostikmittel ist und auch nicht eingesetzt werden soll, um sich zeitintensivere nicht medikamen­töse Massnahmen zu sparen.

Das Kind sollte mindestens einmal zusätzlich von einem Kinder- und Jugendpsychotherapeuten untersucht werden. In etwa 70 Prozent der Fälle liegt eine komorbide Störung vor, sprich eine Begleiterkrankung. Und der nicht psychiatrisch spezialisierte Arzt kann nicht in gleicher Weise feststellen, ob bei dem Kind noch andere Störungen wie eine Depression vorliegen, die letztlich die ADHS-Symptome verstärken oder ihnen ähnlich sind. Diese Differenzialdiagnostik ist wichtig und kann nur von einem Kinder­psychiater oder -psychotherapeuten durchgeführt werden. Wird die Begleiterkrankung aber nicht diagnostiziert, wird am Ende nur das ADHS versorgt.

Die medikamentöse Behandlung ist immer dann angezeigt, wenn andere Massnahmen nicht ausreichend sind und das Kind durch ADHS in seiner Alltagsbewältigung schwerwiegend beeinträchtigt ist. Das kann auch bei einer mittelschweren ADHS der Fall sein. Somit bildet die neue S3-Leitlinie lediglich das bereits gängige Verhalten in der Praxis ab und stützt diese durch eine gute Studienlage. Die Leitlinie zeigt in ihrem Methodenreport, der strenge Qualitätsstandards berücksichtigt, vor allem eines auf: dass die medikamentöse Behandlung bisher die beste Wirkung der verschiedenen Interventionen hat.

Die besten Ergebnisse erzielen wir mit Omega-3- Fettsäure-Präparaten sowie mit Neurofeedback. Die Wirkung ist aber  auch bei diesen beiden Methoden sehr viel geringer als bei der Medikation. Bei Neurofeedback lernt das Kind, mithilfe von Computerprogrammen seine eigene Hirnaktivität zu regulieren. Diese ist bei Kindern mit ADHS anders als bei Nichtbetroffenen. Sie sollen auf ein Aktivitätslevel gebracht werden, auf dem sie sich konzentrieren und ihre Impulsivität besser steuern können.

Manche Kinder profitieren vom Neurofeedback-Training. Leider muss man sagen, dass die Resultate nicht so zielführend sind wie bei einer Methylphenidat-Einnahme. Die Frage ist: Wie lange kann man zuwarten und mit alternativen Methoden behandeln, wenn sich die Situation nicht signifikant verbessert? Wenn ein ADHS-Kind trotz seines intellektuellen Potenzials nie die Chance hat, aufs Gymnasium zu kommen, weil es sich nicht konzentrieren kann, ist das schon belastend.

Oder gar die Schule ständig wechseln muss. Stimulanzien wie Methylphenidat haben ein sehr gutes Verhältnis im Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil. Wenn wir das für andere psychische Störungen hätten, wären wir wahrscheinlich mehr als zufrieden.

Das ist richtig, aber meiner Erfahrung nach ist dies vor allem eine Frage der richtigen Dosierung. Man muss sehr vorsichtig eindosieren und dann das kindliche Verhalten beobachten. Wenn mir die Eltern sagen: «Das Kind ist jetzt viel stiller als früher», ist das für mich eine Nebenwirkung. Mein Ziel ist es, dass das Kind sagen kann: «Jetzt bin ich wieder ich selber. Ich kann mich wieder konzentrieren, ich funktioniere in der Schule, habe wieder Freude, mit anderen Kindern zu spielen.» Erst dann stimmen für mich die Dosis und die Therapie. Treten dauerhaft Nebenwirkungen auf, läuft die Behandlung falsch.

Das ist verständlich. Trotz Aufklärung werden diese Kinder und die Störung selbst zum Teil noch immer stigmatisiert. Schuld daran ist unter anderem der Missbrauch, der mit Stimulanzien wie Methylphenidat beispielsweise zur Leistungssteigerung betrieben wird. Das ärgert mich sehr. Wenn ein Kind unter seiner ADHS-Symptomatik leidet, ist das auch für die Eltern eine schwere Situation. Es kann nicht sein, dass man auch noch schief angeschaut wird, wenn man einer Medikation zustimmt.

Das kommt auf das Alter des Kindes an. Vor dem sechsten Geburtstag wird in der Regel noch nicht abgeklärt. Ab der Primarstufe kann man genauer hinschauen. Erst einmal würde ich zuwarten und das Kind beobachten: Kann mein Sohn, meine Tochter bei einem Spiel länger bei der Sache bleiben? Wenn nicht, würde ich als Mutter oder Vater dies mit dem Kind üben: «Komm, wir beide spielen das jetzt zu Ende.» Dieses sogenannte Elterntraining ist das A und O bei einer Hyperaktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung. Das würde ich sehr lange so machen, und wenn ich dann sehe, dass mein Kind die Veranlagung hat, Dinge nicht bis zum Ende durchzuhalten, muss ich für zu Hause ein Setting schaffen, das ihm dies erleichtert.

Zum Beispiel mithilfe eines Wochenarbeitsplans. Darin werden die einzelnen Arbeitsschritte festgehalten und das Kind in seiner Arbeit unterstützt.

Ja, es empfiehlt sich, mit den Lehrpersonen zu sprechen, um das Umfeld den Bedürfnissen des Kindes anzupassen. So hilft es oftmals schon, den Bub oder das Mädchen weit vorne, nahe bei der Lehrperson, zu platzieren. Schwierig sind die Fälle, bei denen sich die Symptomatik ein bisschen zeigt, es aber für eine eindeutige Diagnose nicht reicht. Auf diese Kinder muss ja auch eingegangen werden. Grundsätzlich empfiehlt es sich, das Umfeld des Kindes so zu strukturieren, dass es sich besser konzentrieren kann.

Dann wäre die nächste Anlaufstelle der spezialisierte Kinderarzt, ein Entwicklungspädiater oder ein Kinder- und Jugendpsychiater. In Zürich machen die Abklärungen hauptsächlich das Kinderspital und wir in der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie.

Wie gesagt, die Diagnostik ist eine klinische und sehr komplex. Wir arbeiten mit einem multiaxialen Klassifikationsschema, das sechs Bereiche abdeckt. So werden beispielsweise die genauen Lebensumstände des Klienten erfasst, die Intelligenz gemessen sowie untersucht, ob irgendwelche organischen Krankheiten vorliegen, die zu einer solchen Symptomatik führen können. Eine sehr wichtige Achse beschreibt die psychosozialen Bedingungen: Wie geht es zu Hause? Gibt es Risikofaktoren? Ist ein Elternteil betroffen? Wird das Kind gemobbt? Gibt es andere Gründe, warum sich ein Kind nicht mehr konzentrieren kann? Dann muss natürlich die Kernsymp­tomatik der ADHS genau beobachtet, erfragt und untersucht werden.

In den Kliniken müssen wir diese sechs Achsen berücksichtigen. Am Ende ermitteln wir daraus den Schweregrad, der die Behandlungsintensität bestimmt. Bei jedem Patienten muss dieser Stand vor und nach der Behandlung dokumentiert werden. Die meisten Kinder- und Jugendärzte verpflichten sich ebenfalls zu einem vergleichbaren Vorgehen. Aber mir ist auch klar, dass es in der alltäglichen Routine nicht immer gleich durchgezogen wird. Es ist mir aber sehr wichtig. Und wenn wir das täten und der Aufwand, der dahintersteht, sichtbar würde, wäre wahrscheinlich auch die Kritik an der medikamentösen Behandlung geringer.